大病醫保的市場化路徑

9月3日下午，“開展城鄉居民大病保險工作電視電話會議”在國家發改委南樓會議室召開，國家發改委、衛生部、財政部、人保部、民政部、保監會六部委負責人悉數到場。

8月30日，以上六部委剛剛出臺《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱“《意見》”)，使大病醫保中的“因病致貧、因病返貧”現象有望終結，亦使大病醫保在全國范圍內交由商業保險機構經辦成為現實。在中國社科院社會政策研究中心秘書長、研究員唐鈞看來，這是在中國的社會保障制度設計中，首次正式地引入商業保險和市場機制。

“隨著大病醫療保險商業保險機構的深度介入，其融合功效將被逐步放大，進而推動‘三保合一’，人人享有兼顧公平應是題中之意。”國務院醫改辦副主任張漢東在接受《中國新聞周刊》采訪時表示。參考“太倉模式”

追溯中國多層次醫療保障體系的形成，1998年中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度；2003年又啟動新農合試點，建立了城鄉醫療救助制度。直至2007年啟動城鎮居民醫保試點之時，皆未附加有關大病醫療保障條款。

該體系最終形成的標志性事件是2010年城鎮居民醫療保險制度在全國推開，即中國基本醫療保險制度的“全覆蓋”。

按照該體系，就醫支付保障可分為不同類別人群：城鎮勞動者職工為城鎮職工醫療保險(下稱“職工醫保”)；全體城鎮非從業居民為城鎮居民醫療保險(下稱“城鎮居民醫保”)待遇；農村居民為新型農村合作醫療制度(下稱“新農合”)；公務員和事業單位人員則享受公費醫療。

其中，居民醫保、新農合的保障水平還較低，“因病致貧”現象比比皆是。因此，“大病醫保”在“基本醫保全覆蓋”后納入政府視野。

“大病醫療保障是全民醫保體系建設中的一塊‘短板’”。9月3日的會議上，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛說。

2011年底，國務院醫改辦開始摸底調研大病醫療保險。而廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等一些地方的探索也相繼進行。同年，太倉市通過引入商業保險運作機制，建立起覆蓋城鄉居民的大病補充醫保制度，初步形成以“基本+補充”為特色的大病醫保“太倉模式”。

據太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊介紹，其具體做法是：從2011年4月開始，由該局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫保統籌基金中劃出一部分，并委托商業保險公司作為承保機構，由其按照招標確定的保險方案，為市民提供大病保險，并承擔盈虧風險。

2012年全國“兩會”剛結束，負責大病醫保工作的國務院醫改辦副主任徐善長曾專程到洛陽，其中一項任務就是調研洛陽社保局大病補充醫保地方政策的費率、醫保基金的結余率以及承受度。

4月18日，《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(下稱“《通知》”)正式下發，要求探索建立大病保障機制。利用基本醫保基金購買商業大病保險或建立補充保險等方式，有效提高重特大疾病保障水平，切實解決重特大疾病患者因病致貧問題。

7月初，北京一名叫廖丹的男士，因天價尿毒癥透析費私刻公章救妻一案引起輿論關注。大病醫療救助制度的缺失遂為千夫所指。

7月19日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組第十一次全體會議審議《意見》。是次會議上，國務院副總理兼國務院醫改領導小組組長李克強強調，“發揮市場機制作用，鼓勵地方政府采取委托辦理、購買服務等辦法，支持商業保險機構承辦大病保險，政府、個人和保險機構共擔大病風險”的原則。

至此，《意見》出臺開始加速，國務院醫改辦負責人相繼去廣東湛江以及江蘇太倉走訪調研。8月24日，國務院醫改辦主任孫志剛曾專赴太倉考察，8月30日發布的《意見》更多參考了以“政府主導、高額保障”為特色的“太倉模式”。

大病醫保“商辦”

《意見》明確：城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的方式。即：地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

對此，唐鈞向《中國新聞周刊》評價說，“《意見》的推出，意味著‘基本+補充’的社會保險模式在‘體制外’的醫療保險領域正式確立。這種做法很有新意。”

“《意見》引入商業保險應該說是很重要的一步。這一步在過往醫改中，一直是爭論的焦點。”中國社科院社會政策研究中心副主任楊團向《中國新聞周刊》透露。

楊團表示，中國醫改是在老百姓的一片罵聲和期望聲中開始的。“爭論最多的是醫改回歸基本公共服務后，還要不要利用市場機制?”

“大病醫保‘商辦’，這次非常重要的一步新棋，就是利用市場機制。之前，主流聲音認為市場就是賺老百姓錢的，不主張市場做。在利用市場上，很多人是不敢做的。”楊團說。

據悉，《意見》是在一些試點的基礎上出臺的，其中在湛江、洛陽、江陰等地的試點明確提出引進市場機制。剛出臺的《意見》對此予以認可，并明確提出：“支持商業保險機構承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量”。

張漢東在接受《中國新聞周刊》采訪時亦表示，大病保險的實現方式主要在兩方面：一是政府主導。在基本政策制定、組織協調、基金籌集以及監管等方面，政府發揮主導作用；二是專業運作。通過政府購買大病保險形式，由商業機構承辦，發揮商業機構的專業優勢，放大保障效應。

對于商業機構承辦大病醫療保險，張漢東用“汽車保險”的模式來解釋，“商業保險機構有專業化的運作隊伍，有一套專業化的理賠程序，醫院的過度醫療騙不了商業保險機構。”

楊團也進一步分析認為，大病保險是最適合保險概率這一規律的，誰也不好說自己得不得大病，大家都投大病的保，沒出險的人為出險的人出資。從科學道理上講，由政府做明顯有困難，由商業保險做是最適當的。

根據國務院醫改辦提供文件顯示，新醫改實施三年多來，全民基本醫保制度的框架已經建立，覆蓋13億人口，參保率超過95％。

醫療保障體系則以基本醫療保障為主體，多種補充保險和商業健康保險為輔助，大病救助為兜底。

在保障水平上，《意見》明確，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50％；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。

張漢東解釋認為，就全國來說，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內報銷比例已達到70％，但如果超出政策規定范圍，實際報銷比例只有50％。城鄉居民患大病時，在治療手段和藥品種類上一般都會有突破政策規定的范圍，這是客觀存在的。

“文件中規定的大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的合理的高額醫療費用。在報銷比例上，大病患者在基本醫保報銷后仍需個人負擔的合理費用，再給予報銷50％，”張漢東說。

至于由商業保險機構承辦大病保險后如何控制其盈利率問題，張漢東認為，其社會效益遠遠大于經濟效益，大病報銷不同于商業保險，其盈利原則是“保本微利”。

“三保合一”是方向

“針對城鎮居民醫保和新農合的大病醫療保險，在很多地方這兩者正在合一。”北京大學政府管理學院教授、新醫改課題專家顧昕向《中國新聞周刊》透露。

由于歷史以及城鄉二元結構的原因，醫保體系的構建亦分多種層級，客觀上造成保障水平的不公。

在今年2月舉行的中國社會保障30人論壇年會上，全國政協社會和法制委員會副主任、中國醫療保險研究會會長王東進表示，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合加城鄉醫療救助的制度框架初步形成，這是了不起的成就。

但是，他指出，歷史形成的制度分設、管理分割、資源分散的“三分”格局已很不合時宜，弊端凸顯無遺。

王東進將弊端概括為“三個重復”和“三個不利于”，即居民重復參保、財政重復補貼、各地重復建設機構和網絡，不利于體現公平、不利于人力資源的流動，不利于制度可持續發展。

此前，山西省晉中市榆次區、江蘇省鎮江市、浙江省嘉興市等全國共有十個地區進行了城鄉醫保并軌試點。

新醫改之始，2009年3月，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》就提出，探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度。

為此，張漢東回應稱：“‘三保合一’是方向，也符合人人享有兼顧公平醫療的目標。”