干眼治療的研究進(jìn)展

朱培慶

摘要：干眼是眼科常見的眼病，隨著研究的不斷深入，干眼的的治療方法也不斷增多，本文總結(jié)干眼的治療研究進(jìn)展，為臨床治療提供參考和選擇。

關(guān)鍵詞：干眼 治療 研究進(jìn)展

干眼是指由于淚液的質(zhì)或量異常，或淚液的動(dòng)力學(xué)異常引起的淚膜不穩(wěn)定及眼表面的損害，從而導(dǎo)致眼部不適等癥狀的一類疾病，近年來，隨著電腦電視的普及和環(huán)境污染的加重，患干眼的人越來越多。

去除誘因：減少過度用眼，應(yīng)少看電視、少用電腦；少接觸空調(diào)及煙塵環(huán)境等干眼癥誘因；治療瞼緣炎、結(jié)膜炎等。

淚液替代治療：人工淚液和潤滑劑是目前最常用的局部藥物，人工淚液替代治療可改善眼表，潤滑和增加眼表濕度，延長淚膜破裂時(shí)間（BUT），改善患者不適癥狀。當(dāng)前使用的人工淚液的主要成份有：甲基纖維素、羥丙基纖維素、右旋糖酐-70、聚乙烯醇等。劑型有溶液、凝膠和軟膏3種。眼科常用玻璃酸鈉來治療干眼癥，能夠延長BUT，促淺表角膜潰瘍的愈合，具有良好的舒適性以及優(yōu)良的保水性。單只包裝的滴眼液不含防腐劑，大只包裝的滴眼液一般均含有防腐劑，因長期使用含防腐劑的滴眼液，可破壞結(jié)膜的杯狀細(xì)胞，使干眼癥狀加重。故每天需使用4次以上人工淚液的患者，應(yīng)使用不含防腐劑的人工淚液。每天滴眼液的使用次數(shù)不應(yīng)超過6次，因?yàn)檫^頻的滴用眼藥水會(huì)將正常的淚膜沖走，加速淚液的蒸發(fā)。

皮質(zhì)內(nèi)固醇：皮質(zhì)類固醇抑制炎癥細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，減少黏附分子（如ICAM-1）的表達(dá)，刺激淋巴細(xì)胞凋亡。局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇起效迅速，能明顯改善嚴(yán)重干眼癥狀和體征，但因其可引起眼壓升高等嚴(yán)重的副作用。因此，只適用于短期沖擊治療。若需長期應(yīng)用，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下嚴(yán)格用藥，定期進(jìn)行眼壓測量。

環(huán)孢霉素 A （cyclosporine A，CsA）：CsA是免疫抑制藥，其作用主要是抑制 T誘導(dǎo)細(xì)胞輔助巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素-1 （IL-1），并抑制 T輔助細(xì)胞表達(dá) IL-1受體，從而阻礙白介素-2 （IL-2）和r-干擾素 （IFN-r）等淋巴因子的生成和釋放。眼科醫(yī)師將其用于中重度干眼的試驗(yàn)治療，取得了滿意的臨床效果。局部給予低濃度 （0.5～1.0g/L）的CsA治療3～6月后，免疫激活標(biāo)記物 HLA-DR表達(dá)明顯減少，CD40和CD40配體、CD8陽性淋巴細(xì)胞減少，杯狀細(xì)胞密度增加；與其他促進(jìn)淚液生成藥物相比較，CsA明顯減輕干眼患者眼表面及淚腺的炎癥，減少角膜熒光染色著色點(diǎn)，改善淚液分泌功能，并減輕視物模糊、異物感、眼癢等癥狀。CsA安全性好，無眼表和全身的毒副作用，療效明顯，是最近第一個(gè)被 FDA批準(zhǔn)用于治療干眼的處方藥。但環(huán)孢霉素 A滴眼液需用蓖麻油配制，有些患者局部應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)明顯的局部刺激癥狀，出現(xiàn)眼瞼腫脹、結(jié)膜充血和眼痛等，應(yīng)引起重視。

促進(jìn)淚液分泌藥物：從理論上講，如能增加環(huán)核苷酸（cAMP或cGMP）水平的藥物一般可促進(jìn)淚液的分泌。因?yàn)楹塑账酻TP和ATP可通過結(jié)膜杯狀細(xì)胞上的P2Y受體刺激杯狀細(xì)胞分泌粘蛋白。口服必嗽平、鹽酸匹羅卡品等可以促進(jìn)部分患者淚液的分泌。但許多臨床研究表明鹽酸匹羅卡品對(duì)口干癥狀的改善比干眼更為明顯。此外，局部應(yīng)用Gefarnate可增加結(jié)膜杯狀細(xì)胞的數(shù)量及其分泌到結(jié)膜的粘蛋白含量，從而減輕干眼的炎癥和不適。

非甾體抗炎藥：局部應(yīng)用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）1g/L雙氯芬酸鈉滴眼液治療干眼引起的絲狀角膜炎已取得滿意效果。安賀拉是一種新型NSAIDs，具有較強(qiáng)的抗過敏及抗炎作用，可減輕結(jié)膜充血，減少黏液絲狀物，干眼的動(dòng)物模型予以安賀拉治療，發(fā)現(xiàn)BUT、玫瑰紅染色等都有明顯改善。

抗生素：主要用于蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的治療。四環(huán)素類藥物通過抑制IL-1等細(xì)胞因子及 MMP-1，MMP-3等酶的形成來治療眼表疾病。四環(huán)素類藥物的全身應(yīng)用已得到很好的證實(shí)，它可有效治療眼瞼疾病，對(duì)瞼板腺分泌物增加和BUT都有改善。

性激素：近年來，性激素在干眼治療中的作用逐漸引起人們的重視，被認(rèn)為是干眼患者新的治療方法。雄激素可維持淚腺和瞼板腺的正常功能，可以增加淚腺組織中TGF-β1的 mRNA的水平，以及促進(jìn)TGF-β1蛋白的聚集，TGF-β1的增加能促進(jìn)淚液主要抗體IgA的分泌，還可下調(diào)免疫細(xì)胞的免疫活性，促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，對(duì)某些分泌過程有放大作用。此外，雄激素還具有抑制淚腺炎癥的能力，淚腺炎癥導(dǎo)致淚液分泌減少，干眼形成。在sj？gren綜合征動(dòng)物模型，全身給予雄激素治療可減少淚腺淋巴細(xì)胞浸潤，改善淚腺的功能。另外，有研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女干眼的發(fā)病率明顯升高，因而推測干眼的發(fā)生可能與雌激素水平的降低有關(guān)。對(duì)78例圍絕經(jīng)期婦女干眼患者隨機(jī)分組，給予激素替代療法和常規(guī)療法對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素治療組的基礎(chǔ)淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性均有明顯的改善，且自覺癥狀緩解的時(shí)間明顯縮短。由于雌激素可能升高絕經(jīng)期后婦女乳腺癌的發(fā)病率，所以采用雌激素治療干眼的前景仍有待進(jìn)一步評(píng)估。性激素水平在干眼病程中的具體作用機(jī)制至今尚不十分明確。因此，應(yīng)用性激素治療干眼目前在臨床上尚未推廣應(yīng)用。

粘液溶解藥：現(xiàn)在認(rèn)為絲狀角膜炎是干眼的并發(fā)癥之一，其特征是角膜上附著有由變性的上皮細(xì)胞和粘液構(gòu)成的細(xì)絲。這些粘液絲可粘附外部的灰塵和細(xì)胞，導(dǎo)致視物困難、疼痛。滴入粘液溶解藥5%乙酰半胱氨酸，有助于溶解這些細(xì)絲。

維生素A類制劑：維生素A缺乏可使淚腺腺體萎縮，黏膜上皮損害，杯狀細(xì)胞減少或消失，導(dǎo)致干眼。利用維生素A治療由于其缺乏所造成的干眼已達(dá)成共識(shí)，但是維生素A的水溶性和穩(wěn)定性方面的問題妨礙了其在人工淚液方面的應(yīng)用，且維生素A的過量使用又可能促進(jìn)眼干燥癥，故此限制了其在眼表疾病的應(yīng)用。

自家血清：自家血清含有與淚液中相同的生長因子，如上皮生長因子 （EGF）和轉(zhuǎn)化生長因子β（ TGF-β）、纖維連接蛋白（ fibronectin，F(xiàn)N）等，這些生長因子可以加速角膜上皮細(xì)胞的分裂以促進(jìn)愈合，進(jìn)而促進(jìn)眼表疾病的恢復(fù)；而且血清中包含大量IgG、溶菌酶、補(bǔ)體及多種營養(yǎng)成分，可以彌補(bǔ)由于眼表面損傷后淚液中上皮調(diào)節(jié)因子的不足，增加角膜營養(yǎng)，為脆弱的眼表提供額外的抗感染作用；同時(shí)因應(yīng)用自體血清，無排斥、無過敏反應(yīng)，無毒副作用，故自體血清在減輕重度干眼的癥狀和體征時(shí)優(yōu)于人工淚液，有著較好的療效。

栓塞治療：對(duì)于頻繁應(yīng)用人工淚液及潤滑劑效果仍不理想的干眼患者，聯(lián)合應(yīng)用淚小管栓塞術(shù)是目前治療干眼較為有效的方法。將淚小管栓子置于淚道系統(tǒng)的淚小管內(nèi)，可使眼表淚液排出減少，延長自身淚液的停留時(shí)間，減少甚至去除干眼患者對(duì)人工淚液的需求，達(dá)到治療干眼的目的。對(duì)43例72眼使用人工淚液療效不理想的頑固干眼患者采用新型Smart Plug淚道栓子進(jìn)行淚小管栓塞治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后大部分患者臨床癥狀明顯改善，并在下瞼緣處可見明顯的淚河線形成或變寬，淚河線寬度達(dá)到0.3mm，在3月內(nèi)保持穩(wěn)定。發(fā)現(xiàn)有些患者在單純阻塞下淚小管后不能完全改善病情，再阻塞上淚點(diǎn)后，癥狀和體征有明顯改善。對(duì)于較嚴(yán)重的干眼患者，可考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。淚點(diǎn)的永久性封閉手術(shù)雖然簡單有效，但會(huì)引起瘢痕，有疼痛，手術(shù)不可逆。封閉的方法可采用熱燒灼、激光、手術(shù)切除等，以熱燒灼效果較好。對(duì)于眼瞼位置異常的瞼內(nèi)翻、瞼外翻患者，亦可采用瞼裂縫合術(shù)封閉眼瞼；對(duì)于淚液極少或無淚的嚴(yán)重干眼患者，可行頜下腺移植手術(shù)。

目前臨床上治療干眼以人工淚液和言表潤滑劑居多，性激素、環(huán)孢霉素、粘液溶解藥及自家血清治療干眼的臨床應(yīng)用較少，可能面臨價(jià)格高，副作用強(qiáng)，難以普及的問題，但對(duì)于難治性干眼是有效的治療方法。隨著研究的逐漸深入，有更多的治療干眼的藥物逐漸推廣應(yīng)用。總之，確定干眼的類型，針對(duì)病因治療，選擇合適的藥物是總的治療原則。

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