胸部正位X線片漏診原因分析

呂錚 高順利

[摘要] 目的 回顧性分析、總結胸部正位X線片漏診原因，以盡量減少胸部病變漏診。 方法 利用PACS系統對我科近年胸部僅行正位X線片的患者重新閱片，部分病例與CT結果對比。 結果 確定漏診病例33例，肺內病變16例，占48%（左肺門病變2例，左下肺野內帶病變5例，右肺中葉肺不張3例，雙膈下病變6例），縱隔病變3例，占9%，肺外病變14例，占42%（非骨折性肋骨病變6例，鎖骨病變2例，肩胛骨病變2例，氣管受壓移位3例，右肱骨病變1例）。 結論 良好的閱片習慣、熟練掌握常見病發病部位、充分利用PACS后處理功能在一定程度上能夠避免漏診，提高診斷準確率。

[關鍵詞] 胸部X線片；查體；放射；漏診

[中圖分類號] R816.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0123-02

The cause analysis of missed diagnosis of chest anteroposterior X-ray

LV Zheng1GAO Shunli2

1.Outpatient Department of Xinhua News Agency, Beijing 100853, China; 2.PLA Health Team of Unit 95810, Beijing 100076, China

[Abstract] Objective To try to reduce bosom lesions misdiagnosis through retrospective analysis and the summary of chest X-ray diagnosis reason.Methods We reread the slice of the patients who took only the line of the chest X-ray in recent years by using PACS in our department. We compared some cases with CT results to determine whether were the missed diagnosis. Results The missed diagnosis cases 33 cases，16 cases of lung disease，48%（left lung door in 2 cases，lung disease due to a wild with lesions in 5 cases，the middle of the atelectasis in 3 cases，6 cases under the double diaphragm lesions），mediastinal lesions in 3 cases (9%)，pulmonary lesions in 14 cases，42%（the fracture rib lesions of 6 cases, clavicle lesions in 2 cases，withers lesions in 2 cases，tracheal pressure shift in 3 cases，right humerus lesions in 1 case. Conclusion Good habit of readding slice，master of common place，making full use of PACS post-processing function to some extent are important to avoid misdiagnosis and improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Chest X-ray；Screening；Radiation；Missed diagnosis

隨著生活水平逐步提高，人們的預防保健意識逐漸增強，大型查體逐步普及，而查體僅行胸部正位攝片或透視，入院患者胸部正位攝片亦為其常規檢查之一。本文就我科近年胸部僅行正位X線片重新閱片并進行回顧性分析，總結胸部正位X線片漏診原因，以盡量減少日常工作中病變漏診。

1 資料與方法

1.1一般資料

漏診病例33例，男17例，女16例，年齡12～70歲，平均45歲，門診患者7例，住院患者26例。咳嗽、胸痛等胸部癥狀者19例，其他均無明顯胸部癥狀者14例。

1.2 儀器設備

所有患者均采用GE1代DR攝影機攝片，并上傳至天健PACS系統進行閱片。

1.3 方法

由兩位高年資醫師利用PACS系統對我科2010年1月～2011年12月僅行胸部正位X線片的患者重新閱片，部分病例與CT結果對比，并與當時簽發報告比較，以確定是否漏診。

2 結果

（1）漏診病例33例，肺內病變16例，占48%（左肺門病變2例，左下肺野內帶病變5例，右肺中葉肺不張3例，雙膈下病變6例），縱隔病變3例（包括胸椎結核1例），占9%，肺外病變14例，占42%（非骨折性肋骨病變6例，鎖骨病變2例，肩胛骨病變2例，氣管受壓移位3例，右肱骨病變1例）。

（2）漏診原因：①閱片不仔細，沒有養成良好閱片習慣；②診斷設備有其局限性，未能充分挖掘PACS后處理功能；③沒有恰當利用臨床申請單；④對部分病變影像認識不足，將其誤認為正常結構；⑤病變顯影密度較低，閱片經驗不足。

3 討論

漏診是醫療行為中較為典型的醫療過失行為，如果因為漏診而對患者造成了損害后果或導致疾病被延誤治療，醫院應承擔相應的法律責任[1]。隨著醫療法規的日益完善，醫患關系日趨緊張，為了避免醫療事故發生，作為醫生，我們只有不斷提高自己的醫療水平，才能更好地為患者服務。

3.1 養成良好的閱片習慣

良好的閱片習慣要求放射科醫師在閱片時對每張X線片都有一個閱片程序，例如胸部正位片，其觀片順序可以是先肺野、縱隔、膈下、肋骨，其次是頸部，包括氣管、周圍軟組織等，最后是雙側肩關節以及X線片所包含的周圍組織。每位醫生可能都有自己的閱片順序，但其目的就是不漏掉片中所包含的任何部位。良好的閱片習慣是每位放射科醫師在實習時或最初接觸X線片即應該培養，是對每位放射科醫師的最基本要求。本組病例中1例9歲患兒，以右肱骨病理性骨折入院，經PACS系統調出其1年前因發燒、咳嗽行胸部正位攝片3次，由兩位醫師分別簽審，均報告無明顯異常，但重新閱片發現右肱骨上段良性病變，手術內固定后病理診斷為骨纖維異常增殖癥。兩位醫師只注重觀察肺野有無病變，而沒有整體觀察全片導致漏診。

3.2 診斷設備有其局限性，充分挖掘PACS后處理功能

筆者多年觀察，雖然DR攝影機較傳統X光機有諸多優越性，但仍有一定的限度，對于左下肺野內帶、下縱隔及雙膈下病變由于心影及膈肌重疊，往往顯影欠清晰，尤其是老年患者并有慢性肺部疾患時，此處病變因其重疊在其他影像之中，其形態密度的觀察會受到重疊因素的干擾，極易漏診。對于初級醫師閱片者，經驗較少，不能將以上部位作為重點觀察，很少利用DR及PACS后處理系統。本組病例中涉及以上部位的病變，再次閱片時充分利用PACS后處理系統，調整圖像窗寬、窗位、黑白反轉，均能不同程度提示有病變或可疑征象，不至于造成漏診。

3.3恰當利用臨床申請單

申請單是臨床醫師與放射醫師最基本、最主要的溝通方式，它提供了患者基本信息、臨床癥狀以及臨床醫師的初步診斷。如何利用好申請單，在日常工作中意義重大。本組病例中，1例患者因腰痛入住于我院，無胸部癥狀，放射醫師主觀認為與胸部關系不大，而忽略了胸部骨質改變，未仔細觀察肋骨及肩胛骨，后經CT及MRI檢查均提示該患者多處骨質破壞，臨床經實驗室檢查確診為骨髓瘤，再次閱胸片肋骨及肩胛骨顯示骨質破壞征象。另1例患者申請單明確提示胸椎結核，而觀片醫師未看申請單，簽發報告為正常胸片，造成放射醫師漏診，雖然病變位于下段胸椎與心影重疊，但仔細觀察，仍可見相應處椎體旁見軟組織影明顯增厚，可符合臨床胸椎結核診斷。近年來，由于人們的保健意識逐漸增強，醫院的工作量明顯加大，尤其是大型查體多無癥狀及詳細臨床資料，對我們放射醫師的要求也是越來越高，因此在日常工作中，要恰當利用臨床申請單，對可疑病灶要細心觀察，定期復查，必要時CT進一步檢查。

3.4熟練掌握正常解剖結構在不同年齡階段的變化

本組1例右中縱隔占位性病變，CT診斷為巨淋巴結增生癥，因患者年齡較大未行手術治療，放射醫師誤認為迂曲之主動脈而致漏診。另1例左肺門略有增大，由于患者肥胖，心影橫位，左肺門下緣與心影略有重疊，簽發報告醫師未報異常征象，經CT檢查、手術病理確診為肺癌。此2例漏診病例有其客觀原因，同時亦說明放射醫師專業知識有其不足之處，觀察影像征象欠仔細，尤其是早期病例，在查體中最常見，患者往往無明顯臨床癥狀，這就要求放射醫師要熟練掌握肺動、靜脈及支氣管位置、分布、走向、形態、輪廓以及隨年齡的變化。

3.5加強隨訪，不斷積累閱片經驗

本組中2例右肺中葉肺不張，均顯影較淡，閱片醫師未發現異常而導致漏診。典型的右肺中葉肺不張胸部正位片顯示肺門外下方“三角”形實變影，邊緣銳利。但對于不同時期的肺不張，其X線表現呈“漸進”式改變，其不張的肺組織隨著病變的加重，密度亦隨之增高，而早期輕度肺不張僅表現為較淡的陰影，但其邊界仍較銳利。此2例病變對于初級閱片者來說有一定難度，即使是高年資醫師也不是很容易確診。吳恩惠[2]指出：同一病變可有不同的X線表現，即“同病異影”，而不同的病變又可有相似的X線征象，即“異病同影”。胸部X線片的本質是把三維空間的體素，記錄在二維的照片上[3]，其本身就是各種影像的疊加，因而分析胸部X線片就是在疊加的影像中找出異常部分。由此可見，胸部X線片對于某種征象要做出確切診斷是比較困難的，這就要求放射科醫師在工作中要加強隨訪，不斷總結失誤，積累經驗，熟練掌握并運用專業知識。

3.6 加強雙閱片制度的執行，以減少漏診發生率

雙閱片即每份X線片由二位醫師閱片，一般是初級醫師先閱片，最后由上級醫師簽閱。由于大型醫院工作量較大，小型醫院工作人員較少，往往是一位醫師閱片并簽審。孫曉丹[4]認為，如若1個人犯某個失誤的幾率為100%，則兩個人同時犯此失誤的幾率可能會是50%，經人越多其共犯同一失誤的幾率將越低，則說明一份X線片由多位醫師閱片將會使其漏診率減少到最低。

綜上所述，良好的閱片習慣、恰當利用臨床申請單信息、熟練掌握常見病發病部位及特點、充分利用PACS后處理功能以及嚴格執行雙閱片制度，在一定程度上能夠避免漏診，提高診斷準確率。

[參考文獻]

[1]尹永祥，束學安. 醫院漏診的法律責任探討[J]. 中國腫瘤，2005，14（12）：791-793.

[2]吳因惠. 醫學影像學[M]. 第4版. 北京：人民衛生出版社，2001：8-9.

[3]陳惠根，劉玉娥. 胸部影像學漏診的原因與對策[J]. 實用臨床醫學，2010，11（1）：84-85，93.

[4]孫曉丹. 放射工作中誤診、漏診原因探析[J]. 臨床合理用藥雜志，2009，2（20）：71-72.

（收稿日期：2012-03-23）