印片細胞學和冰凍切片檢查在甲狀腺乳頭狀癌診斷中的應用分析

陳友權

[摘要] 目的 探討印片細胞學和冰凍切片檢查在甲狀腺乳頭狀癌術中診斷的作用。 方法 對術中懷疑甲狀腺惡性腫瘤的同時進行印片細胞學和冰凍切片組織學檢查，并經石蠟切片診斷為乳頭狀癌的86例進行對照分析。 結果 甲狀腺乳頭狀癌印片細胞學和冰凍切片檢查無明顯差異，但印片細胞學的細胞學特征更清晰，易于觀察。 結論 印片細胞學是冰凍切片檢查的很好補充，兩者結合使診斷甲狀腺乳頭狀癌的陽性率有所提高。

[關鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；冰凍切片檢查；印片細胞學

[中圖分類號] R736.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0111-02

Analysis of the application of inprint cytology examination and frozen section examination in the thyroid papillary carcinoma

CHENYouquan

Department of Pathology，the Second Peoples Hospital of Liuan City in Anhui Province，Liuan 237000，China

[Abstract] Objective To explore the practical value of imprint cytology examination and frozen section examination of the thyroid papillary carcinoma in rapid intra-operative pathological diagnosis. Methods Intra-operative imprint cytology examination and frozen section examination were performed and diagnosed rapidly. In 86 cases of fresh samples suspected thyroid malignant that submitted during operation. All of which were conformed the thyroid papillary carcinoma accurily in paraffin sections afterwards. Results Imprint cytology examination and frozen section examination of the thyroid papillary carcinoma in rapid intra-operative pathological diagnosis have no obvious difference, but the characteristics of cytology in imprint cytology examination are more clear and easy to observe than those in frozen section examination. Conclusion Imprint cytology examination is a good supplement to frozen section examination, so the diagnosis positive rate of papillary thyroid carcinoma was improved thorough combining imprint cytology examination and frozen section examination

[Key words] Thyroid papillary carcinoma；Frozen section examination；Imprint cytology examination 甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺最常見的惡性腫瘤，近年來發病率逐漸升高。冰凍切片作為有效的診斷手段，使甲狀腺患者乳頭狀癌的診斷準確率明顯提高，但仍有部分病例冰凍切片難以診斷。而細胞印片技術具有簡單、快速的優點，使細胞結構顯示清楚。 因此，我科對術中懷疑有癌變可能的病例，同時進行冷凍切片與細胞印片，提高診斷準確率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年5月～2011年12月，我院普外科切除86例懷疑為惡性的甲狀腺腫塊術中行印片細胞學和冰凍切片檢查診斷。術前均未行腫塊活檢或穿刺細胞學檢查。

1.2方法

①印片細胞學手術取下的新鮮標本立刻送檢， 取材刀多切幾個切面， 肉眼觀察標本， 在最典型的病灶上用載玻片在不同切面上輕輕觸壓， 制成2張印片， 同時做石蠟切片，診斷對照。印片制成后，95%乙醇濕固定3 min， 常規HE染色、中性樹脂封片，二甲苯透明封固，鏡下觀察。②冰凍切片新鮮標本術中送檢印片的同時，對典型病灶進行取材，OCT包埋，置于冷極板上-20℃冷凍2～3 min（Thermo Shandon Cryotome H-E型冰凍切片機），切片厚度為5～7 μm，粘貼載玻片上，95%乙醇濕固定1 min，常規HE染色、操作同上。

1.3 統計學方法

印片細胞學檢查與冰凍切片檢查方法的比較采用χ2檢驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2結果

86例印片診斷結果與石蠟切片比較，明確診斷81例，可疑5例，與石蠟切片診斷符合率準確率達94.2%。冰凍切片診斷結果與石蠟切片比較，明確診斷83例，可疑3例，與石蠟切片診斷符合率準確率達96.5%。兩者總的與石蠟切片診斷符合率準確率為98.8%。印片細胞學檢查與冰凍切片檢查方法比較差異無統計學意義（χ2 =0.524，P =0.469）。印片細胞學檢查與冰凍切片檢查的細胞學特征如乳頭狀結構陽性率分別為87.2%、93.0%；核內胞涵體陽性率分別為90.7%、82.6%；核溝陽性率分別為93.0%、89.5%；毛玻璃樣核陽性率分別為41.9%、34.9%；砂粒體的陽性率分別為29.1%、37.2%。兩者比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。見表1。

2.1大體標本觀察

大體標本包膜完整者34例， 無包膜或不完整者52例。切開可見鏡界不清腫物， 切面灰白或棕黃色，伴囊性變或鈣化者19例。

2.2組織學觀察

鏡下呈典型的乳頭狀癌改變， 表現為真性乳頭，即乳頭中央為纖維血管軸心表面癌細胞被覆形成多級分支呈乳頭狀突起外觀，在軸心處及纖維間質間并可見砂粒體及特殊形態表現的癌細胞核。86例石蠟切片組織學診斷均為甲狀腺乳頭狀癌。其中微小乳頭狀癌9例，濾泡型乳頭狀癌3例，乳頭狀癌伴結節性甲狀腺腫7例，乳頭狀癌伴橋本甲狀腺炎2例。2.3 細胞學觀察

細胞核出現特征性改變，包括核內胞涵體、核溝、毛玻璃樣核。印片中可見癌細胞呈團塊狀聚集，界限不清，呈多層樹枝狀、乳頭狀片段。乳頭結構清晰。印片中出現毛玻璃樣核、核溝、 核內包涵體的比例比冰凍切片多。而出現印片中乳頭狀核和砂粒體的比例比冰凍切片少（圖1、2）。

3討論

術中快速病理診斷對進一步確定手術方案有決定性的意義，所用方法有冷凍切片、快速石蠟切片和細胞學診斷。近30多年的研究報告認為手術中細胞學診斷具有重要的應用價值[1]。而甲狀腺乳頭狀癌的術中快速診斷主要為冰凍及細胞學診斷，本實驗表明，冰凍切片及細胞學印片兩者的確診率差異無統計學意義（P > 0.05）。4例冰凍切片乳頭狀結構不明顯，主要表現為細胞異型性，但細胞學印片乳頭狀結構清晰。我們認為主要為冰凍切片為新鮮組織，沒有充分固定，間質較疏松水腫，但細胞學印片，表現為細胞和乳頭的立體結構，表現更加形象。2例濾泡狀乳頭狀癌細胞學涂片癌細胞學形態核溝、包涵體特征更明顯。因此冰凍切片加細胞學印片對甲狀腺乳頭狀癌診斷總的陽性率有所提高，說明兩者起著很好的互補作用。

甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷組織學異型性表現為真性乳頭狀結構和砂粒體，真性乳頭狀結構具有纖維脈管軸心和三級分支，是診斷甲狀腺乳頭狀癌的重要條件，冰凍切片表現為水腫的乳頭和腦回狀結構，在細胞涂片上可見癌細胞團塊狀聚集， 乳頭狀排列。本組病例冰凍出現乳頭狀結構比涂片多5例，經石蠟切片證實是微小癌的緣故。砂粒體在組織學切片上呈同心圓形、分層狀嗜堿性的鈣化球，其形成原因可能是癌細胞變性壞死經鈣鹽沉著導致的。它常位于乳頭突起尖端部中央間質處，也可存在腫瘤鄰近組織中。在細胞學涂片上， 典型的同心圓狀砂粒體較少見， 而不規則形鈣化球碎屑較多見。砂粒體的存在具有診斷意義。本組病例冰凍出現砂粒體結構比涂片中多7例，分析主要為冰凍切片組織材料更多的緣故。甲狀腺乳頭狀癌的細胞學異型性表現為核內胞涵體、核溝和毛玻璃樣核[2]。核內包涵體在組織學上又稱假核仁， 是胞漿向核內陷入所致 ，被認為是甲狀腺乳頭狀癌細胞學的特征性表現。本組病例冰凍出現核內包涵體比涂片中少7例，可能涂片上細胞學特征更典型的緣故。核溝在組織學切片上沿核長軸呈溝狀，多見于卵圓形或梭形核， 細胞學涂片與組織學相似，本組病例冰凍出現核溝比涂片中少3例。毛玻璃樣核在組織學切片中表現為核著色淡呈半透明模糊狀， 染色質細致靠核膜，核仁靠核膜， 這些毛玻璃樣核常重疊排列。在細胞學涂片不如石蠟包埋切片常見。冰凍切片上表現為核空、核畸形和核擁擠。在細胞學涂片上毛玻璃樣核與組織學切片上相似， 但胞核著色稍深， 有模糊不清感。本組病例冰凍出現毛玻璃樣核比涂片中少6例，分析為印片中細胞形態更典型。另外，涂片及切片中可見有多核巨細胞，有人認為是乳頭狀癌伴隨特征之一[3]。

甲狀腺乳頭狀癌需與甲狀腺上皮乳頭狀增生類疾病加以鑒別，如結節性甲狀腺腫、嗜酸細胞型濾泡狀腫瘤、甲狀腺彌漫性乳頭狀增生和未經治療的甲亢，這些疾病可出現乳頭狀結構，但往往是假性乳頭，且細胞無明顯異型性改變，可通過細胞印片加以鑒別。

通過以上分析，我們認為冰凍切片對甲狀腺乳頭狀癌的組織結構和細胞學特征有大體認識，而細胞學印片主要是觀察細胞結構，特別是細胞核的增大、核的異型，如核溝、核擁擠，染色質的分布凝聚呈毛玻璃樣以及核漿比增大等特征為冷凍切片診斷起著重要的輔診作用。該方法簡便、迅速、準確性高，值得臨床推廣應用。但畢竟細胞印片中沒有組織結構，無法觀察其排列特征及浸潤情況，可同時采用細胞印片法、冷凍切片組織學診斷兩種方法結合應用，取長補短，對甲狀腺乳頭狀癌明確診斷提供了保障。

[參考文獻]

[1]馬正中，闕秀，劉樹范． 診斷細胞病理學[M]. 鄭州：河南科學技術出版社，2000：705.

[2]Baloch ZW，Livolsi VA，Asa SL，et al. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions：A synopsis of the national cancer institute thyroid fine-needle aspiration state of the science conference[J]. Diagn Cytopathol，2008，36（2）：425-437.

[3] Leopold G.Koss，Myron R，Melamed. Koss'' diagnostic cytology and its histopathologic bases[M]. Philadephia，USA：Lippincott williams & Wilkins，2006：1162-1164.

（收稿日期：2012-03-16）