鼻唇松解聯(lián)合軟骨移植和假體置入治療單側唇裂術后鼻畸形

謝義德等

[摘要]目的：探索一種效果良好的唇裂Ⅱ期鼻畸形手術方法。方法：通過廣泛地松解、大翼軟骨懸吊和耳甲軟骨移植技術來使錯位組織復位，并加強發(fā)育不良鼻軟骨的支持作用及假體移植抬高鼻翼基部。結果：本組46例唇裂Ⅱ期鼻畸形患者通過上述方法進行手術矯正獲得良好效果。結論：廣泛徹底的松解、大翼軟骨懸吊聯(lián)合軟骨移植加強大翼軟骨支持作用及假體移植抬高鼻翼基部是確保唇裂Ⅱ期鼻畸形手術獲得良好手術效果的關健。

[關健詞]單側唇裂；鼻畸形；松解術；軟骨移植；假體移植

[中圖分類號]R622R782.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）08-1301-003

單側唇腭裂術后繼發(fā)鼻唇畸形是唇腭治療中的一個難點，遠較Ⅰ期唇腭手術復雜。單側唇腭裂術后繼發(fā)畸形主要有患側鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻翼-面角變鈍、鼻小柱偏向健側、鼻孔橫置、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患側上頜骨塌陷、重者鼻下部偏斜、鼻中隔偏曲、上唇瘢痕明顯、人中嵴消失、唇紅緣錯位、唇紅凹陷、上唇太長或過短、上唇口輪匝肌隆起等。修復方法較多，單純的軟骨移植加強患側大翼軟骨和患側上頜骨假體置入遠期效果不盡人意，作者自2007年來采用充分的鼻唇松解聯(lián)合軟骨移植和假體置入修復單側唇腭裂術后鼻畸形46 例，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組46例單側唇腭術后繼發(fā)鼻畸形患者，其中男20例，女26例，年齡6～35歲，均伴有不同程度患側鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻翼-面角變鈍、鼻小柱偏向健側、鼻孔橫置、鼻孔底塌陷、鼻檻消失、患側上頜骨塌陷，其中8例伴有鼻下部偏斜及鼻中隔偏曲。

2手術方法

2.1 鼻唇移位組織松解復位：根據(jù)唇部瘢痕及變形情況按改良Millard唇裂手術方法設計切口，將上唇瘢痕設計成C瓣，鼻小柱及鼻翼緣設計成飛鳥狀切口，C形瘢痕瓣與鼻小柱皮瓣相連，鼻唇移位組織松解復位重點做好如下幾個方面：①徹底松解患側大翼軟骨中間腳及外上腳與淺面皮膚粘連，離斷大翼軟骨外上腳、側鼻軟骨和鼻骨下緣之間纖維連接，健側大翼軟骨分離范圍可小些；②徹底松解患側側唇及健側人中區(qū)口輪匝肌淺面、鼻小柱基底內(nèi)側腳腳板處、患側鼻底、患側鼻翼外側腳及犁狀孔周圍肌肉移位附著和瘢痕粘連，使外下移位之鼻翼外側腳可無張力下向內(nèi)上復位，偏向健側之鼻小柱在無明顯張力向中線移動。將側唇口輪匝肌瓣與鼻小柱基底深面及人中處口輪匝肌解剖對位縫合重建口輪匝肌環(huán)，鼻底塌陷明顯者，盡可能將肌瓣上移至鼻底處重建鼻堤，分層縫合皮下、皮膚。

2.2 耳甲軟骨或鼻中隔軟骨切取：取耳甲背部切口長越1.5cm，切開皮膚達耳甲軟骨表面，分離暴露耳甲軟骨，于耳甲軟骨靠近對耳輪處切透軟骨，小心分離耳甲軟骨前面，切取約1.5cm×（1.5～2）cm耳甲軟骨備用，創(chuàng)面仔細止血后縫術口。對中隔軟骨發(fā)育較好者，可取鼻中隔軟骨。方法：通過鼻部術口暴露中隔軟骨前緣，小心分離兩側中隔黏膜，距離中隔軟骨前緣及上緣0.6～0.8cm切開中隔軟骨，特制旋轉刀切取中隔軟骨約1.5cm×2cm備用，雙鼻腔用膨脹海綿填塞止血。

2.3 軟骨及假體移植：將耳甲軟骨作適當剪栽，一端插入大翼軟骨內(nèi)側腳間分別與雙側內(nèi)腳、穹窿、及健側外上腳固定，將另一端彎曲成拱狀，調(diào)整拱形弧度并與患側外上腳固定，在鼻翼溝處行U形全層縫合油丁固定。若為中隔軟骨，則將中隔軟骨修成L形及長條形各一條，將L形軟骨置入大翼軟骨內(nèi)側腳間，并將L形軟骨分別與雙側大翼軟骨內(nèi)側腳、穹窿及中隔軟骨固定以抬高和延長鼻尖，將另一條長條形軟骨置于患側外上腳處，并與健側外上腳固定。患側上頜骨塌陷明顯者可通過唇部松解切口或唇齦溝附加切口將醫(yī)用膨體聚四氟乙烯襯墊于鼻翼外腳深面的上頜骨骨膜下，以抬高鼻翼基部。

2.4 伴有鞍鼻畸形者可同時行鼻假體置入糾正鼻梁塌陷畸形。

2.5 術后常規(guī)預防感染、止血、硅膠鼻孔支架支撐1周，有條件者配戴3個月。

3結果

3.1 一般情況：除了早期6例鼻唇部松解不夠徹底效果不良，其余病例均效果良好，電話隨訪1～6個月遠期效果穩(wěn)定。

3.2 典型病例：患者，男性，15歲，因右Ⅲ度唇腭裂術后并發(fā)鼻畸形入住我科。唇裂Ⅰ期手術為下三角瓣法。術前體檢見右上唇瘢痕明顯、人中嵴消失、患側鼻翼塌陷、鼻翼外腳外展下移、鼻小柱稍偏向健側、鼻孔橫置呈三角形、鼻孔底塌陷、鼻堤消失、患側上頜骨塌陷。術中按改良Millard手術方法設計切口，將上唇瘢痕設計成C瓣，鼻小柱及鼻翼緣設計成飛鳥狀切口，C形瘢痕瓣與鼻小柱皮瓣相連，徹底松解患側大翼軟骨中間腳及外上腳與淺面皮膚粘連，松解患側側唇及健側人中區(qū)口輪匝肌淺面、鼻小柱基底內(nèi)側腳腳板處、患側鼻底、患側鼻翼外側腳及犁狀孔周圍肌肉移位附著和瘢痕粘連，鼻小柱、鼻翼外側腳在無張力下復位，口輪匝肌解剖復位縫合重建口輪匝肌環(huán)，C形瘢痕瓣去表皮后移至鼻底處重建鼻堤，取大小約為1cm×2cm中隔軟骨修成L形及長條形各一條，將L形軟骨置入大翼軟骨內(nèi)側腳間，長條形軟骨置于患側外上腳處，并與健側外上腳固定，術后鼻畸形矯正滿意，人中及鼻堤外形好（圖1）。

4討論

4.1 唇裂繼發(fā)鼻畸形手術目的是恢復鼻翼軟骨的對稱性，形成正常的鼻下端，恢復合理的鼻唇關系，恢復鼻孔的對稱性并矯正鼻中隔畸形。唇裂繼發(fā)鼻畸形的形成原因較為復雜，其中胚胎學因素有胚胎早期中胚層組織發(fā)育缺陷導致面部隆突融合不全，胚胎后期鼻唇部肌肉、鼻軟骨及上頜骨發(fā)育不全，主要表現(xiàn)為有上頜骨發(fā)育不良、口輪匝肌斷裂、鼻翼軟骨的發(fā)育不良及異味、鼻部肌肉的致畸作用[1]；后天因素有唇裂手術修復不當如鼻翼軟骨不恰當切除，以及唇裂術后瘢痕收縮牽拉。因此，單側唇裂鼻畸形解剖學基礎為：大翼軟骨發(fā)育不良和移位變形，牙槽嵴裂、上頜骨塌陷，口輪匝肌發(fā)育異常、肌肉中斷和止點異常導致口輪匝肌蝸軸中斷，而口輪匝肌蝸軸是面中部表情肌的止點，蝸軸中斷勢必造成其它表情肌位置和收縮方向的改變，引起鼻周表情肌力量的失衡，加重大翼軟骨移位和鼻翼塌陷變形。根據(jù)上述解剖學特點，要獲得良好的唇裂鼻畸形整復效果，就必須盡最大可能地去糾正鼻唇異常解剖，對錯位的鼻翼軟骨進行修復和加強、對發(fā)育不良的上頜骨犁狀孔邊緣進行襯墊加高，恢復其生理解剖和功能。

4.2 唇鼻移位附著組織松解：松解是移位組織復位的前提基礎。唇裂鼻畸形主要表現(xiàn)是患側鼻翼塌陷和鼻翼外腳外下移位，造成這種畸形最重要的原因就是大翼軟骨發(fā)育不良和移位變形，而口輪匝肌環(huán)延續(xù)性中斷、口輪匝肌和鼻周肌肉移位附著--特別是早期不當手術所造成的瘢痕異常粘連均可加重鼻畸形的形成，因此對唇鼻移位和異常附著組織進行充分松解對畸形的糾正極為重要。松解包括三部分：①大翼軟骨穹窿部及外上腳，范圍包括雙側大翼軟骨穹窿部、整個患側及部分健側外上腳與其淺面皮膚之間粘連，離斷外上腳、側方軟骨及鼻骨下緣之間的纖維連接；②徹底松解患側鼻翼外腳基底部及犁狀孔外側緣附近移位附著口輪匝肌；③松解患側鼻孔底部瘢痕粘連。通過上述松解，可使患側鼻翼外腳無張力下向內(nèi)上旋轉移動，患側大翼軟骨復位。

4.3 塌陷移位鼻翼修復和加強：塌陷移位鼻翼修復和加強方法較多，張致媛等用埋沒導引針將患側大翼軟骨穹窿部和外上腳分別向內(nèi)上方懸吊于健側大翼軟骨和中隔軟骨上來矯正塌陷和外下移位的鼻翼[2]，曹強等用膨體聚四氟乙烯置入來加強鼻小柱和鼻翼軟骨、襯墊鼻翼基部來改善中面部凹陷[3]，Chait將肋軟骨雕成C形：上部薄而扁平用來加強大翼軟骨外上腳、垂直部與內(nèi)側腳縫合加強鼻小柱、下部呈水平狀用以支撐下陷的鼻檻[4]，辛海龍、朱光輝等用自體耳軟骨及硅膠假體移植加強大翼軟骨及鼻翼基部支撐作用[5-6]，作者認為由于患側大翼軟骨發(fā)育不良，僅靠大翼軟骨的復位和縫線懸吊尚不能有效地支撐塌陷的鼻翼和拮抗后期強大的瘢痕收縮，易造成畸形矯正不足（圖2）或術后復發(fā)。膨體聚四氟乙烯雖是良好的填充材料，但缺乏彈性，不符合生理要求，耳甲軟骨或中隔軟骨移植無論其強度和柔韌性均與大翼軟骨相近，可較好加強大翼軟骨支撐功能，提高、延長鼻尖，糾正鼻翼溝塌陷。中隔軟骨因較厚且直，對于抬高和延長鼻尖有極好效果。沈江[7]將耳甲軟骨修成大翼軟骨大小，一端插入大翼軟骨內(nèi)側腳之間與雙側內(nèi)側腳及穹窿部固定，另一端調(diào)成拱橋狀與患側外腳固定，外用油丁全層鼻翼下獲得良好術效。作者對耳甲軟骨除了上述處理外，對于軟骨較薄者將內(nèi)側腳部分采用雙層軟骨對縫固定，不僅可加強軟骨支撐力量，且可糾正耳甲軟骨彎曲不夠直的缺陷。患側犁狀孔上頜骨周圍塌陷糾正方法較多，有自體肋骨、髂骨移植，也可用Medpor和PTFE移植充填，因自體組織移植需增加供區(qū)創(chuàng)傷，且會吸收，移植量不易控制，筆者更傾向Medpor和PTFE移植充填，但應注意無菌操作和預防感染。

4.4 鼻底塌陷畸形的形成除了瘢痕粘連外，主要是Ⅰ期手術處理不當和牙槽裂[8]所致。Ⅰ期手術時若沒有充分襯里組織關閉鼻底和口輪匝肌對位縫合，則鼻底塌陷畸形必然明顯。糾正鼻底塌陷畸形除了徹底松解瘢痕外，還應恢復其皮膚-口輪匝肌-黏膜“三明治”式結構，并且同時修復牙糟裂方能得飽滿的鼻底。

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[收稿日期]2012-03-05[修回日期]2012-06-12

編輯/張惠娟