后腹腔鏡下腎囊腫去頂術120例

萬少華 朱應祥 朱慧華

[摘要] 目的 總結后腹腔鏡下腎囊腫去頂術的臨床經驗。 方法 收集我院自2009年1月～2011年1月120例腎囊腫患者，采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂術，并對其臨床資料及隨訪結果進行回顧性分析。 結果 Ⅰ型62例、Ⅱ型42例、Ⅲ型16例予以相應的手術處理，術后3個月復查，5例有少量殘腔存留，2例中轉開放手術，無輸血病例。 結論 后腹腔鏡下腎囊腫去頂術療效確切，對腎囊腫各型均有顯著療效，并在術中個體化處理可提高療效、降低術后復發率。

[關鍵詞] 后腹腔鏡；去頂術；腎囊腫

[中圖分類號] R692[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）16-0034-02

Clinical analysis of retroperitoneoscopic unroofing of 120 renal cyst

WAN Shaohua ZHU Yingxiang ZHU Huihua

Department of Urology, Kecheng District of Quzhou City Peoples Hospital in Zhejiang Province, Quzhou 324000, China

[Abstract] Objective To analyze the clinical outcome and skills of retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst. Methods The clinical data of 120 retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst were analyzed retrospectively. Results Sixty-two cases in typeⅠ, 42 cases in typeⅡ, 16 cases in type Ⅲ were by corresponding operation, after 6 months surgery review, there were only 5 cases with a small amount incomplete cavity，2 case were converted to open operation. And blood transfusion had not occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic operation for renal cysts is effective. Renal cysts typing andusing different theraputics forsimple renal cystscanelevate curative effect and decrease recurrence rate.

[Key words] Retroperitoneoscopic; Unroofing; Renal cyst

腎囊腫是臨床常見的一種泌尿外科疾病，是先天性、遺傳性、獲得性腎皮質或者髓質性疾病的總稱，其中以單純腎囊腫及多囊腎最為常見。隨著超聲、CT等技術的廣泛應用于臨床，腎囊腫的發現率不斷提高[1]。當囊腫直徑＞4 cm，就可能產生壓迫性損傷，引起腎區疼痛、出血、感染、高血壓、腎功能損害等[2]，因此需要手術治療，目前經腹膜后腹腔鏡治療已經成為首選術式[3]。自2009年1月～2011年1月，我院開展經腹膜后腹腔鏡治療腎囊腫，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例患者中，男64例，女56例，年齡35～76歲，平均49.17歲；左側50例，右側54例，雙側16例；上極58例，中極19，下極43例；腹側68例，背側52例；多發囊腫4例，多房囊腫6例，腎盂囊腫6例；64例有腎區疼痛，29例伴鏡下血尿，24例伴高血壓，囊腫直徑4.8 cm×5.8 cm～8.7 cm×13.9 cm，尿素氮（6.63±2.03） mmol/L，肌酐（89.97±22.14） μmol/L，尿蛋白（587.14±21.51） mg/L。術前完善相關檢查，如B超、CT、IVU等。

1.2 手術適應證

有下列情況之一者均可實施腎囊腫去頂減壓術：①腹部腫塊伴腰腎部脹痛；②保守治療無效的血尿；③高血壓；④并發有腎結石而保守治療無效；⑤并發囊內感染積膿；⑥腎功能減退雙側多囊腎患者，尿毒癥患者禁忌。

1.3 手術方法

1.3.1 囊腫分型根據術前影像學和術中鏡下所見，將腎囊腫分為3種類型：Ⅰ型：囊腫壁突出腎表面部分大于整個囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟下極或背面，囊腫平均直徑＜6 cm；Ⅱ型：囊腫壁突出腎表面部分小于整個囊腫體積的2/3，囊腫位于腎臟上極或者腹側面，囊腫直徑＞6 cm；Ⅲ型：腎盂囊腫、多房囊腫、多發囊腫等。本研究中3型分別為Ⅰ型62例、Ⅱ42例、Ⅲ16例。

1.3.2 自制水囊改良技術自制水囊選用7.5號手套中指，選用直徑5 mm，長約8 cm硬質塑料管，分別連接指套和16F尿管，術中將水囊植入腹膜后，沖水約300 mL擴展腹膜后空間，即可滿足直視下手術需求。

1.3.3 三種囊腫的不同手術方式

1.3.3.1 Ⅰ型囊腫充分游離腎周筋膜，并顯露藍色囊腫，距腎實質0.5 cm處切除部分囊頂壁，電凝剩余囊壁，吸盡囊液，殘腔不做處理。

1.3.3.2 Ⅱ型囊腫游離囊壁后，距囊壁0.5 cm處切開小孔并洗盡囊液，注入無水乙醇留置5 min以達到破壞囊壁上皮的作用，洗盡乙醇并反復使用生理鹽水沖洗囊腔，選用帶蒂腎周脂肪填充消滅殘腔。

1.3.3.3 Ⅲ型囊腫①腎盂囊腫：關鍵是避免損傷腎血管、腎盂壁，術中應使用明膠海綿或者帶蒂腎周脂肪填充消滅殘腔；②多房囊腫：關鍵是注意切開囊腫間隔，以便形成單一大的囊腔，并填充消滅殘腔；③多發囊腫：充分游離整個腎臟周緣，逐個暴露體積大小不等的囊腫，然后逐個切開囊壁，小心吸盡囊液。

1.4 統計學方法

應用統計軟件SPSS 13.0進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以頻數和（%）表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術有2例轉為開放手術，其原因為囊腫分級參考Bosniak[4]為Ⅲ級，轉為開放手術，病理檢查確診為惡性變；手術平均時間（88.96±23.52） min，術中平均出血量 （32.23±12.25） mL；術后平均住院時間（8.56±3.58） d，術中2例出現皮下氣腫，5例出現腹膜損傷，無腸管、大血管損傷等并發癥；術后無發熱，未使用止痛藥；術后24 h即可下床活動，術后第2天拔除引流管，第3天恢復正常活動。術后3個月復查6例遺留腎區疼痛，4例鏡下血尿，5例出現少量殘腔。Ⅰ型殘留1例，Ⅱ型殘留2例、Ⅲ型殘留3例；Ⅰ型鏡下血尿均消失，Ⅱ型鏡下血尿1例、Ⅲ型鏡下血尿3例；囊腫Ⅰ型術后殘留1例，Ⅱ型術后殘留2例、Ⅲ型術后殘留2例。腎囊腫腎區疼痛、鏡下血尿、囊腫殘留術后明顯改善，術前及術后比較有統計學意義（P < 0.05），見表1。Ⅰ型腎囊腫術前尿素氮、肌酐值正常偏高，術后有所降低，Ⅱ型、Ⅲ型腎囊腫的尿素氮、肌酐均較高，術后均恢復正常，各型尿素氮、肌酐術前與術后比較有統計學意義（P < 0.05）。Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型術前尿蛋白值均高，術后顯著降低，各型腎囊腫尿蛋白術前與術后比較有統計學意義（P < 0.05），見表2。

3 討論

隨著超聲、CT、MRI等影像學技術的完善和普及，腎囊腫逐漸成為泌尿外科的常見病、多發病。發病早期多無明顯癥狀，但隨著囊腫體積的增大，手術可能就是成為有效緩解病情，提高生活質量的方法之一。目前大多數的學者認為，經后腹腔鏡手術治療腎囊腫，與傳統的經皮腎囊腫穿刺治療、傳統的經腰部切口開放手術比較，具有損傷小、恢復快、療效確切等優點，是目前治療的首選術式[5]。本實驗中，除2例因懷疑惡性變而轉為開腹手術，其余手術均成功，手術時間較開腹縮短，住院時間縮短，創傷減少，并發癥減少。

有學者[6]認為多囊腎伴有如下情況應實施手術治療：①腹部腫塊伴腰腎部脹痛；②保守治療無效的血尿；③高血壓；④并發有腎結石而保守治療無效；⑤并發囊內感染積膿；⑥腎功能減退雙側多囊腎患者，尿毒癥患者禁忌等。在實際臨床工作中發現，同樣適用于單純性、多發性、腎盂囊腫等，而且有學者認為[7]直徑超過4 cm的腎囊腫可壓迫腎實質，造成腎功能損害，需手術治療，因此，我們在是否采取手術時，完善相關輔查，詳細了解病情，結合患者實際情況，從循證醫學的角度選擇手術時機。本實驗中，直徑超過4 cm的腎囊腫，合并有腎區疼痛，鏡下血尿等，就可以實施手術。術后3個月復查，120例腎囊腫患者僅有6例有腎區疼痛，4例鏡下血尿，5例殘留囊腫；而且，尿素氮、肌酐、尿蛋白等檢查結果均較術前明顯改善，因此，后腹腔鏡腎囊腫去頂術不僅可以改善臨床癥狀，而且可以延緩病情發展。

但是由于后腹膜無自然空間，為了便于手術操作，需要人為的擴張空間，臨床多用氣囊來提供手術操作空間，也有學者[8]直接鈍性分離后腹膜，依靠CO2氣腹的壓力來擴張空間。在本實驗中，作者選用自制水囊并改良，這樣有利于手術操作，減少出血等并發癥。金雷[9]等研究發現，解剖標志不明顯是后腹腔鏡手術中轉開放手術的一個重要原因。臨床實際工作中，我們也發現，由于無明顯解剖標志，臟器辨認困難，加上鈍性分離，易造成術野模糊，無法較清晰暴露病變臟器。我們使用美藍染色腎下極筋膜，以此為標志行腎臟上下、前后方、內外側等定位，有利于手術操作。

李培軍[10]等學者認為，結合影像學資料和腹腔鏡下所見，可將腎囊腫分為3型，這樣有利于制定相應的手術對策、提高療效、減少并發癥。本實驗中，我們也采取此種分類方法，將120例患者，依據不同的類型采取不同的手術方法。Ⅰ型腎囊腫：由于其囊腔體積相對小，而且比較突出腎實質，所以這類囊腫的去頂手術比較容易實施，在充分分離囊腫表面的筋膜之后，只需要使用電凝刀鉤破囊壁即可，不需要充填，再發的幾率也比較低。Ⅱ型囊腫：相對Ⅰ型囊腫體積大，而且囊壁突起腎實質不明顯，因此，處理難度相對大。在分離筋膜后，去除囊腫頂部，首先要吸盡囊液，再使用無水乙醇以滅活囊壁上皮細胞活性，防止再次形成囊腫。值得注意的是，由于乙醇可燃，應反復沖洗囊腔，以防乙醇殘留燃燒；對于囊腔巨大，為防止再發，我們選用帶蒂腎周脂肪填充囊腔。Ⅲ型囊腫：是較難處理的，尤其以腎盂囊腫的風險最大，由于囊腫靠近腎盂，分離包裹囊壁筋膜的時候，極可能損傷到腎盂附近的血管，導致手術失敗，更增加手術風險；在處理多囊腎的時候，關鍵是切開囊腫間隔，吸盡囊液，同時填充帶蒂腎周脂肪，以便消滅殘腔；多發囊腫，其實就是多個Ⅰ、Ⅱ型囊腫，手術的關鍵是，術前完善相關檢查，盡可能發現全部需要手術的囊腫，手術時，結合術前檢查，逐個處理囊腫。本實驗即證實腹腔鏡下對于Ⅲ型手術同樣具有顯著療效，在各項評價指標上僅術后疼痛有統計學差異，疼痛原因可能與惡性變有關，非手術本身原因。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術療效確切，對腎囊腫Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均有顯著療效。同時為了確保手術順利進行，也應注重醫護間的合作，完善細致詢問病史，充分了解手術的適應證、禁忌證、并發癥，有利于患者避免緊張、焦慮等情緒；術后加強巡視，及時發現異常情況，以便迅速對癥處理，減少并發癥，腹腔鏡下腎囊腫去頂術對腎囊腫Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均可獲顯著療效，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-01-09）