FrankelⅢ矯治器對混合牙列期安氏Ⅲ類錯牙合的療效

孟秋菊等

[摘要]目的：研究經Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年后的青少年面部硬組織變化。方法：選取安氏Ⅲ類錯牙合患者25例，在生長快速期使用Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年，于治療前后拍攝X線頭顱側位片，另收集128例同齡安氏Ⅲ類錯牙合患者的X線頭顱側位片資料作為對照組，進行頭影測量分析。結果：經過Frankel Ⅲ型矯治器治療1年，患者下頜骨長度發育受到抑制，減小后面高的增長，ANB角增加，SNB角減小，下頜相對于顱底的位置向后移動；下頜平面及牙合平面發生順時針方向的旋轉。結論：經Frankel Ⅲ型矯治器矯治1年，下頜生長會受到抑制，向后下方旋轉生長。

[關鍵詞]安氏Ⅲ類錯牙合；Frankel Ⅲ型矯治器； 硬組織變化

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）09-0-0

FRⅢ功能矯治器現已廣泛應用于臨床，目前的有關文獻，對牙齒及骨骼的變化進行定量分析的過程中，很大一部分研究缺少對照組。鑒于此，筆者進行了本研究，以期對經FrankelⅢ型矯治器矯治后的早期硬組織變化進行初步探討。

1材料和方法

1.1研究對象

1.1.1 治療組：選擇2007～2008年就診于深圳市龍華人民醫院被診斷為混合牙列期安氏Ⅲ類錯牙合的25例（男11例，女14例）患者，平均年齡（9.0±0.4）歲。納入標準：①骨性安氏Ⅲ類錯牙合，磨牙近中關系，前牙反牙合下頜可退至切對切，上頜輕度或中度擁擠；②頭影測量分析結果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7m[1-2]；③處于生長發育高峰期或高峰前期，左手腕X線片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受過正畸矯治。排除標準：①ANB角<-4°；②治療過程中未按醫囑佩戴矯治器者。

1.1.2對照組：選擇128例與治療組具有相同錯牙合類型和相似骨骼形態的青少年患者的X線頭顱定位側位片。納入標準：①骨性安氏Ⅲ類錯牙合，磨牙近中關系，前牙反牙合，下頜可退至切對切，上頜輕度或中度擁擠；②頭影測量分析結果：-4°≤ANB角<0°，Ptm-A<42.8mm和/或Ptm-S<15.9mm，Go-Pg>97.7mm[1-2]；③處于生長發育高峰期或高峰前期，左手腕X線片：MP3-F期、FG期或G期；④未接受過正畸矯治。排除標準：ANB角<-4°。分為兩組：①第1組（9歲組）：64例（男31例，女33例）患者，平均年齡（9.0±0.4）歲；②第2組（10歲組）：64例（男32例，女32例）患者，平均年齡（10.0±0.4）歲。

1.2 治療過程：治療組患者在治療過程中均戴用Frankel Ⅲ型矯治器，所有矯治器均在同一醫師指導下按統一標準制作。無牙量骨量不調者，矯治器按常規設計和制作；對有輕、中度擁擠者，于矯治器的上頜舌側絲部分進行改良（如圖1）。

患者初戴矯治器第1～2周每天戴1～3h，若有壓痛或不適即來調改。若無不適即可逐步延長時間，每天戴用4h左右，夜間可暫不使用。矯治器一旦戴入，囑其進行唇封閉練習。在患者試戴矯治器1個月后，除在進食、體育鍛煉、外語練習等不便時可取下，要求盡量全天戴用，矯治器不使用時，需放入塑料或金屬盒中存放，以免丟失或擠壓變形。

治療組患者在初診（記為T0，平均年齡9.0±0.4歲）和治療約12個月（記為T12、平均年齡10.0±0.4歲）時拍攝X線頭顱側位片，并進行頭影測量分析。

1.3 研究方法

1.3.1定點：通過Winceph7.0軟件在患者頭影測量片中定點，雙側2個點不重疊的取2點的中點。本研究共采用硬組織標志點20個：①S：蝶鞍中心點；②N：鼻根點；③Po：解剖耳點；④Or：眶點；⑤ANS：前鼻棘點；⑥PNS：后鼻棘點；⑦Ptm：翼上頜裂點；⑧Co：髁頂點；⑨Go：下頜角點；⑩Gn：頦頂點；11 Pog：頦前點；12 A：上齒槽座點；13 B：下齒槽座點；14 UI：上中切牙點；15 LI：下中切牙點；16 Ar：關節點；17 Me：頦下點；18 Ba：顱底點；19 Ms：上第一恒磨牙接觸點；20 Mi：下第一恒磨牙〗喲サ恪

1.3.2 基準平面及計測平面：基準平面：①FH平面：眶耳平面，由耳點與眶點連線組成；②SN平面：由蝶鞍點與鼻根點的連線組成。計測平面：①PP平面：腭平面，由前鼻棘點與后鼻棘點的連線構成；②OP平面：平面，通過上、下第一恒磨牙接觸點和上、下中切牙點之間的連線；③MP平面：下頜平面，通過頦下點與下頜角下緣相切的線；④NP平面：面平面，由鼻根點與頦前點的連線構成。

1.3.3硬組織測量項目：①SNA角：由蝶鞍中心點、鼻根點和上齒槽座點所構成的角；②SNB角：由蝶鞍中心點、鼻根點和下齒槽座點所構成的角；③ANB角； ④PP-FH： PP平面與FH平面的交角；⑤OP-SN：OP平面與SN平面的交角；⑥MP-SN：下頜平面角；⑦Y軸角；⑧PP-MP：PP平面與MP平面的交角；⑨S-Ptm：上頜位置；⑩ANS-Ptm：上頜長；11 ANS-Me：下面高；12 N-Me：全面高；13S-Go：后面高；14 Pog-Go：下頜體長度；15前后面高比：S-Go/N-Me；16下全面高比：ANS-Me/N-Me。

1.4 數據處理：測量規定向近中移動為正值，向遠中移動為負值；順時針旋轉為正值，逆時針旋轉為負值。用Winceph 7.0軟件對測量項目進行編程處理，并對各個測量項目進行計測，所有測量均由同一人完成。每個項目測量2次，間隔2周，2次測量結果進行配對t檢驗，無顯著性差異。再隨機抽取10張X線片，由同一人再次測定，并和原先的測量結果進行配對t檢驗，2組數據差異無統計學意義。定點、重疊及測量過程中的測量誤差不超過0.6mm或0.5°。

1.5統計分析：采用Excel version2003建立數據庫，使用SPSS統計軟件包對頭影測量項目進行t檢驗。

2結果

2.1骨組織變化：治療組在治療前與對照組1的所有骨骼項目的統計數據之間差值均沒有統計學意義，說明治療組患者在治療前和對照組1具有相似的骨性錯牙合類型和骨骼形態的總體。在對照組，上下頜長度增加，下前面高及后面高增大，上下頜相對于顱底的位置均向前，牙合平面出現逆時針方向的旋轉。

T12與T0組2的骨骼測量值比較：①矢狀向骨性結構頭影測量結果說明無治療措施的情況下，下頜體增長，而矯治抑制了下頜的生長；②垂直向骨性結構頭影測量結果說明治療前后下前面高增大，該增長量是正常生長的效果，而非治療效果，治療前后后面高增大說明無治療措施的情況下，下頜體增長，而矯治抑制了下頜的生長；③角度頭影測量結果提示ANB角增大是由治療所致，而SNA角的變化是由正常生長所致，SNB與正常相比明顯減小，治療前后下頜平面角無差異，說明正常生長的下頜平面是逆時針方向旋轉，而矯治器可以促進下頜平面向順時針方向旋轉。治療前后牙合平面角無差異說明正常生長的牙合平面是逆時針方向旋轉，而矯治器可以抑制牙合平面逆時針方向的旋轉。

說明經過FRⅢ治療1年可以抑制下頜骨長度的發育，減小后面高的增大，使ANB角增加，SNB角減小，下頜相對于顱底的位置向后移動，下頜平面及牙合平面發生順時針方向的旋轉。但上頜骨位置，下前面高、全面高、前后面高比、下全面高比、SNA角、上頜平面角、Y軸角，上下頜平面角無治療變化（見表1）。

3討論

本實驗為前瞻性研究，采用非隨機分層抽樣的方法進行了對照，盡量排除正常的生長量對矯治效果的影響。之所以未能選擇隨機對照，是由于上頜骨的生長停止較下頜早，充分利用生長發育快速期對發育不足的上頜進行矯治顯得尤為重要。如果選擇隨機對照，對照組患者因此可能失去最佳矯治時機。

本實驗的納入標準中，包含了上前牙中度擁擠的病例。主要是由于對矯治器的上頜舌側絲部分進行了改良，加大了調整范圍，對于中度擁擠的病例可以分階段唇向擴展6個上前牙。該改良使得FRⅢ矯治器的適用范圍更廣，可以在研究中納入更多的病例。在矯治器的制作過程中，特別強調矯治器的舒適度，除精細制作拋光外，復診時要對造成壓痛或不適的部位進行調整。矯治器的舒適與否直接關系到患者的配合情況，影響矯治器的戴用時間，從而影響到最終的療效。

關于矯治器戴用的時間問題：由于FRⅢ矯治器有一定的體積，給患兒在學習過程中帶來一定的困難，使許多患者在上學時不能很好戴用，僅放學后或夜間戴用。1995年，Lee和Profit[3]監控17例患者，觀察上頜第二磨牙建牙合的萌出情況，提出白天活動和用餐時，牙有所壓低，睡眠時牙萌出加快，因此提出最好在晚間和凌晨使用矯治器，對矯形治療，晚間進行比白天為好。1990年Stevenson等[4]的動物實驗研究也得出了相似的結論。提示在臨床矯治過程中為（減輕患者的負擔）方便學習減少戴用時間，僅夜間戴用即可起到最佳的效果。但也有研究得出不同的結論，1998年發Stytzmann等[5]現，白天戴矯治器肌電活動較之夜間增強，建議在清醒時使用矯治器。因此關于使用矯治器的最佳有效時間問題仍處于研究探索階段，尚無定論。故目前臨床應用中，仍要求患者盡量多時間的戴用為佳。

本實驗特別強調治療期間的口周肌的訓練。口周肌訓練是Frankel矯治體系中的重要組成部分，對于真正的功能矯治器來說，要想獲得最佳效果，必須消除異常口周肌功能，使肌肉適應理想的矢狀向頜骨關系，并使神經肌肉在這種新的已改善的頜骨關系下的功能得以鞏固。治療組在治療前與對照組1的所有項目的統計數據之間差值均沒有統計學意義，說明治療組患者在治療前同對照組1之間具有相似的錯牙合類型和骨骼形態。

在利用FR-3對安氏Ⅲ類錯牙合矯治約12個月后，在骨骼的變化中，變化最明顯的是ANB角的增大。在FRⅢ組，ANB角治療前為-1.6°，增加了2.3°，變為治療后的0.7°。而在對照組中ANB角則減小了0.2°。比較治療組和對照組之間ANB角變化的差異，可見FRⅢ矯治對ANB角增大的效果是有統計學意義的。ANB角變化主要是由于SNB角的減小（P<0.01）所引起，而∠SNB減小的原因是FRⅢ組下頜的后下旋轉，以及FRⅢ對下頜骨長度發育的抑制作用。在本實驗中，以下項目的變化提示下頜有后下旋轉：Y軸角增大，下頜平面角增大，上下頜平面角增大。

在本研究中，經過12個月的治療，FRⅢ對SNA角的變化影響不大。治療組和對照組變化差異的統計結果提示，治療并沒有帶來預先期望出現的SNA增大的結果。Kerr、Ten Have[6]、Kerr、Ten Have和McNamara[7]同樣未發現SNA角有增大，然而Frankel比較了戴用FRⅡ和戴用FRⅢ兩組患者治療前后A點的位置，認為戴用FRⅢ矯治器會引起A點的前移。這可能是由于這兩種矯治器的矯治機理差異所造成的。在FRII組，A點的生長受到抑制，而在FRⅢ組，則會刺激A點生長。

1994年Ulgen[8]提出，療程的差異會造成矯治效果的差異。以往的研究中[9-10]，通常在矯治的起始時間分別拍攝X線頭顱定位側位片作為觀察的資料。如在Kerr、Ten Have、McNamara[7]的研究中是3.1年和2.5年。在Ulgen[11]的研究中，平均矯治時間是1.9年。矯治時間的差異限制了對這些不同研究結果直接進行比較。在Ulgen[11]所進行的隨機對照實驗中，ANB角增大1.3°，下頜有后下旋轉：Y軸角增大，頜突角增大，下頜平面角增大，上下頜平面角增大，與本實驗結果相似。

在本研究中，ANB角增加了2.3°，主要是由于下頜后下旋轉及SNB角減小。可見對于處于生長發育期的伴輕、中度前牙擁擠的安氏Ⅲ類錯牙合患者，利用FRⅢ矯治器進行功能矯形治療能夠達到一定的硬組織治療效果。經過FRⅢ矯治器12個月的矯治，主要影響了下頜骨的生長，下頜生長受到抑制，下頜發生后下旋轉。骨骼Ⅲ類面容得以改善。

以上為本研究中戴用FRⅢ矯治器12個月的硬組織變化。功能矯治器的戴用時間一般為15～24個月，戴用時間更長時的矯治效果及矯治過程中發生的軟組織變化筆者將會在后續的研究中進一步的探討。

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[收稿日期]2012-07-20[修回日期]2012-08-16

編輯/何志斌