提高神經外科臨床實習質量的一些體會

史保中 孟曉峰 崔濤 郭孝龍 陸兆豐 張鴻日 周江朝

[摘要] 醫學生在我院神經外科實習期間，首先向他們簡要介紹神經外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經外科常見病和多發病的基本診治原則，然后采用PBL、CBL、醫學模擬教學等多種方法指導學生實習，同時注意培養學生的讀片能力和溝通能力，達到了強化“三基”知識，實現“實踐-理論-實踐”的良性循環，為培養德才兼備的合格醫務人員打下堅實基礎。

[關鍵詞] 醫學教學；臨床實習；神經外科；醫學生

[中圖分類號] R651-4[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）19-0118-02

經過四年繁重和辛苦的醫學基礎知識和臨床知識學習之后，按照教學計劃，醫學本科生在第五年要進入附屬醫院（或教學醫院）進行臨床實習。臨床實習是培養臨床醫師的前期準備工作，是對臨床專業醫學生進行“三基”（基本理論、基本知識和基本技能）和臨床工作能力的綜合培養，其中臨床工作能力的培養至關重要，臨床工作能力主要是指學生分析問題和解決問題的能力[1]。

我科是神經外科，按照我校醫學生臨床實習大綱的要求，學生要在我科實習2周時間，并要求掌握神經外科常見病和多發病的臨床表現、診斷（包括影像學讀片）和治療原則，熟悉神經系統查體和一些基本操作（如拆線和換藥等）。如果沒有科學合理的實習安排，實習學生就不可能在2周實習時間內達到上述要求。我院神經外科是河南省重點專科，設兩個病區，共有床位114張，每年接收各類實習學生500余人。現將我科多年來帶教實習生的一些經驗和體會簡要總結如下。

1 科室集中授課，統一管理

每批實習生進入科室后，均由教學秘書（高年資主治醫師）統一管理。首先安排教授或副教授為實習生集中授課，授課時間為4學時，授課內容主要包括神經外科的研究范疇、最基本的病理生理基礎（顱高壓和腦疝、腦水腫）以及神經外科常見病和多發病的基本診治原則。

鑒于教學大綱的要求和目前醫療環境的特殊性，我科組織有多年帶教學生經驗的中、高級職稱醫師一起根據實習大綱要求制定授課課件，把科室多年積累的典型病例制成課件，包括簡要病史、影像學資料（CT、MRI）、關鍵手術錄像片段、病理診斷和預后等。通過這些圖文并茂的課件的講解，為實習學生在枯燥的書本知識和鮮活的臨床病例之間架起了一道直觀而便捷的橋梁，同時也在一定程度上克服了目前特殊醫療環境給臨床教學所帶來的困難和限制；另外，也可彌補在學生臨床實習期間因無該類型病例所帶來的缺憾。

加強對實習學生的管理，教學秘書負責全體實習學生的考勤工作，有事必須請假，并把考勤工作納入出科鑒定的內容之一，從制度確保實習時間；并使學生從實習開始就要養成良好的考勤習慣。實習結束后由帶教老師認真書寫鑒定評語，由科主任（或教研室主任）簽字后方可加蓋科室印章。

2 運用多種教學方法，強化“三基”訓練，實現“實踐-理論-實踐”的良性循環

統一授課后，教學秘書就把實習學生分配給各個帶教老師，由他們具體負責指導學生實習。在實際工作中，各帶教老師會根據具體情況運用多種教學方法，如PBL、CBL或醫學模擬教學等方法，指導學生實習，旨在強化學生的“三基”知識，逐步實現“實踐-理論-實踐”的良性循環。

2.1 PBL教學

PBL（problem-based learning）即“以問題為基礎的學習”，是1969年由美國神經病學教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學提出的一種課程模式，強調以學生的主動學習為主[2]。1983年，Schmidt詳細論證了PBL教學法的優點，倡議在醫學教育中使用PBL作為傳統教育的補充。PBL教學法的核心內容是“提出問題、收集資料、解答問題、總結知識”，是一種不斷激發學生思考、探索、發現、分析和最終解決問題的教學方法[3]。我們在指導學生實習時，融入PBL教學精髓，以臨床問題為中心，廣泛聯系基礎醫學知識解決臨床問題，培養學生臨床思維能力。以腦積水患者為例，我們給學生設置如下問題：①腦積水的常見病因有哪些；②腦積水的發病機制；③腦脊液的生成、循環和吸收；④腦脊液的常規和生化檢驗包含哪些項目及其臨床意義；⑤腦積水的分類；⑥腦積水的治療方法有哪些；⑦腦室-腹腔分流術的主要手術并發癥有哪些。先讓學生圍繞上述問題自己查找資料，然后組織他們討論2～3個學時，最后由帶教老師進行總結。通過這種教學方法，充分調動學生的積極性，實現師生互動，把基礎知識和臨床實際有機地結合起來，使學生們把所學的零散知識以疾病為主線串聯起來，形成較為系統的知識；另外，還可以了解學生哪方面的知識較薄弱，以便進行有目的地補充和講解，最終目的是增強學生自己動手查找資料、發現問題和解決問題的能力。

2.2 CBL教學

CBL（case-based learning）是“以病例為基礎的學習”。即以典型病例為基礎，在教師指導下組織學生對病例進行調查、思考、分析、討論和交流等活動，培養和提高他們的分析問題和解決問題能力，加強他們對基礎理論和基本知識的理解的一種特定的教學方法，是PBL和傳統教學方法的有機結合。例如，我們找一個周圍性面癱和一個中樞性面癱患者，先讓學生觀察二者的面癱癥狀有何異同，進而引導他們思考為什么會產生這些癥狀上的異同（從解剖學角度思考），再進一步引導他們思考二者的病因區別。又如，通過臨床具體病例，使學生們了解肌力的分級及臨床上如何判定肌力級別、昏迷的分類和臨床判定方法、格拉斯哥昏迷評分法的具體內容和評分方法。通過CBL教學法，使學生們對抽象的書本知識有了具體的理解，從而加深對這些知識和理論的理解和掌握。

2.3 醫學模擬教學

由于某些疾病的發病具有季節性和臨床實習教學具有持續性和固定性，使醫院教學病例的病種數和病例數相對不足，有時會影響到教學任務的正常實施。再者，由于患者維權意識明顯增強及醫患關系日趨緊張，部分患者不愿配合臨床教學，醫療與教學的矛盾日益突出，使得愿意成為教學資源的患者顯得越來越不夠，這必然會影響學生的實習質量，也容易引發醫療糾紛。醫學模擬教學采用高科技技術，模擬臨床實際情況，以實踐教學、情景教學和一體化教學為特征，其突出特點是有醫療環境而無醫療風險，而且具有時間可控、可重復、可記錄、有助于少見病和罕見病的學習的優點[4]。通過模擬教學，可使學生在接觸到真實患者時比較鎮定，避免發生手忙腳亂、不知所措的現象。有助于培養學生的臨床整體思維能力和團隊協作能力，有助于學生臨床技能操作的規范化培訓。應用醫學模型，可以允許發生錯誤，反復多次練習，提高臨床操作技能的熟練程度，規范操作流程。例如，腰椎穿刺術是我科常見基本操作之一，但是現在絕大多數患者不同意實習生來為他們進行腰穿，我們就通過模擬教學來使學生得到訓練，從而熟練地掌握了該操作技術的要點，達到了教學目的。

孔子曾說過“知之者不如好之者，好之者不如樂之者”，PBL、CBL和醫學模擬教學的共同特點是強調學生在教學中的主體地位，充分調動和激發他們對知識的學習興趣，使他們主動學習，樂此不疲[5，6]。

3 重視學生讀片能力的培養

眾所周知，CT和MRI在疾病診斷中的地位日趨重要，特別是在神經系統疾病診斷中的地位更加重要。醫學生要加強CT、MRI讀片能力的培養。我們在指導學生讀片時，首先簡要介紹CT和MRI的主要成像原理和常用術語，如CT描述病變常用高、等、低密度，而MRI描述病變常用高、等、低信號；其次講解CT、MRI片上常見參數及意義，如對CT片，要了解窗位、窗寬、層厚的意義，對MRI片，要明白TR、TE的意義，以及如何識別T1像和T2像等；第三，介紹CT、MRI平掃片和增強片的區別和意義；第四，簡要講解CT、MRI在臨床應用中的選擇原則，如顱腦外傷和腦出血一般首選CT檢查，顱內腫瘤一般首選MRI檢查；第五，講授CT、MRI的一般讀片原則和方法；第六，介紹典型病例的CT和MRI表現。通過上述講解和讀片，可使學生們對神經系統的CT和MRI有一個基本的了解。

4 培養學生的溝通能力

醫學之父希波克拉底說醫者有“三寶”，就是“語言、藥物、手術刀”，我國也有一句俗話說“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，由此可見，語言在交往中具有重要作用。文雅、和氣、寬容的語言，不但溝通人們的心靈，而且反映一個人的思想和文化修養[7]。現代醫學認為良好的語言溝通可以迅速縮小醫患之間的距離，建立彼此之間的信任，增強患者與疾病作斗爭的信心和決心。良好的溝通有利于建立和諧的醫患關系，有利于減少醫療糾紛，有利于減輕病痛和促進康復。

在指導實習學生時，除了告訴他們溝通的重要性之外，還要教給他們一些溝通技巧，如①要熟練掌握傾聽、解釋、重復、強調、共情等溝通技巧[8]，告訴學生要善于傾聽患者的訴說，不要輕易打斷，必要時可以重復、強調患者的主要病痛，以顯示自己對他的訴說很重視，并適時表現出一定的同情心；②在溝通時要尊重患者的知情權和選擇權，保護其隱私權，切忌不能因為溝通而妨礙了患者的治療；③要善于使用非語言溝通技巧。非語言即肢體語言，主要指目光、表情、姿勢等。患者就診時特別渴望醫護人員的關愛、溫馨和體貼，因而對醫護人員的語言、表情、動作姿態、行為方式極為關注和敏感。因此，醫護人員一定要以誠相待，要真誠地目視患者，細心地觀察，耐心地傾聽，機敏地交談，熱情地鼓勵，認真地解釋，使患者充分地感受到被重視、被理解。

總之，對醫學實習生，要重視“德”和“才”兩方面的培養，不僅要傳授他們知識和技術，還要注重醫德醫風的培養，使他們具有一顆愛心和責任心。只有這樣才能培養出符合國家和人民要求的合格的醫務人員。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-03-20）