外踝上穿支皮瓣修復足踝部皮膚軟組織缺損

張博等

[摘要]目的：探討遠端蒂外踝上穿支皮瓣修復足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法：利用外踝上穿支皮瓣修復32例足踝部深度燒傷后皮膚缺損創面，其中外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣（腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣）17例。結果：皮瓣全部成活。獲6～12個月隨訪，皮瓣質地柔軟，外形和功能滿意。結論：外踝上穿支皮瓣是修復足踝部深度燒傷后皮膚缺損創面的較好辦法。

[關鍵詞]穿支皮瓣；足；踝；燒傷

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1690-03

足踝部深度燒傷后皮膚缺損創面，常伴有神經、肌腱損傷甚至骨質外露，局部血循環差，游離植皮難以成活，需要皮瓣覆蓋修復。2007年6月～2011年6月，筆者應用外踝上穿支皮瓣修復32例足踝部深度燒傷后皮膚缺損創面，效果滿意。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共32例患者，男28例，女4例，年齡21～61歲，平均45歲。致傷因素：火焰燒傷5例，熱壓傷11例，電接觸性損傷10例，化學燒傷4例，低溫燙傷2例。受傷部位：足背創面13例、內踝創面8例，外踝創面6例、足跟部創面5例。皮膚缺損范圍3cm×5 cm～16 cm×8 cm，皮瓣大小3.5 cm×6 cm～18 cm×9cm。外踝上前穿支皮瓣15例，外踝上后穿支皮瓣17例。

1.2 手術方法

1.2.1 外踝上前穿支皮瓣的設計：以外踝尖上5～7cm，腓骨前緣腓動脈終末穿支血管淺出點為旋轉點，以小腿前外側肌間隔為皮瓣軸心線，皮瓣切取范圍前緣可至脛骨嵴，后緣不超過腓骨后緣，上緣至小腿中段，遠端平踝關節平面。

1.2.2 外踝上后穿支皮瓣（腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣）的設計：外踝后上方4cm范圍內為旋轉點，腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線為皮瓣縱軸。以缺損創面的大小再加上2cm確定為皮瓣的面積。

1.2.3 皮瓣切取、轉移：在旋轉點附近切開皮膚、皮下組織和深筋膜，于深筋膜下向旋轉點分離，在肌間隙尋找并確認穿支血管。確認穿支血管后，按設計切開皮瓣周緣并向穿支血管蒂處分離，皮瓣完全掀起后，切斷不需要的穿支血管，只保留穿支血管與皮瓣相連，皮瓣經明道或皮下隧道轉移修復創面，皮瓣下放置引流條。供瓣區直接縫合或移植自體皮片，打包包扎。

2結果

2.1 治療結果：術后32例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣遠端0.5～3.0cm出現瘀血、壞死，經換藥愈合。隨訪6～12個月，其皮瓣外形良好，色澤、質地接近周圍皮膚。供瓣區I期愈合，可見瘢痕增生。患者行走無障礙，外形與功能滿意。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：患者男，51歲。左足背硫酸燒傷3天入院。入院后經術前準備行切痂術，術中見伸肌支持帶變形壞死，徹底清創后，創面7.5cm×4.0cm，以遠端蒂左腓動脈外踝上前穿支皮瓣（9.0 cm×5.0 cm）修復創面，供瓣區直接縫合，術后12天皮瓣成活（圖1）。

2.2.2 病例2：患者男，29歲。因醉酒致右足內踝熱炕燙傷40余天入院。入院后經術前準備行清創術，術中見內踝骨質壞死，鑿出壞死骨皮質，徹底擴創后，創面10.0cm×7.5 cm，以遠端蒂右腓動脈外踝上后穿支皮瓣（12.0cm×9.0cm）修復創面，供瓣區移植中厚皮片，術后14天皮瓣成活（圖2）。

3討論

3.1 皮瓣血供特點：腓動脈外踝上穿支皮瓣包括外踝上前穿支皮瓣和外踝上后穿支皮瓣[2]。外踝上前穿支皮瓣是由腓動脈外踝上前穿支供血的筋膜皮瓣，外踝上前穿支也稱腓動脈終末穿支，約在外踝上5cm 向前穿出骨間膜，于小腿前外側肌間隔中穿出，分為升支和降支，深支行走于趾長伸肌和腓骨短肌之間，行走不遠即穿出深筋膜至皮下，供應小腿外側下1/2的皮膚，降支在深筋膜下疏松結締組織內繼續向遠端行走，在踝關節平面與外踝前動脈、跟外側動脈、跗外側動脈、腓動脈后支及足底外側動脈形成豐富的血管吻合網[3]，腓淺神經周圍的營養血管叢是該皮瓣的另外一套供血網[4]。外踝上后穿支皮瓣即腓腸神經營養血管皮瓣，主要由外踝后穿支供血。腓動脈在外踝后上方5 cm處從小腿后外側肌間隔中發出的最下一個肌間隔穿支，出肌間隔并穿過深筋膜后加入淺層的腓腸神經營養血管叢，是腓腸神經營養血管皮瓣的軸心血管，向上與腓腸肌皮穿支及腘窩中間皮動脈的下行支相吻合，構筑腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管供血系統[5]。穿支血管有1～2條伴行靜脈，血供由動脈皮穿支經皮神經營養血管叢到皮瓣，再通過皮下淺靜脈網經穿支伴行靜脈回流入深靜脈網，形成完整的皮瓣血循環系統。

3.2 外踝上穿支皮瓣的臨床意義：傳統的筋膜皮瓣和皮神經營養血管皮瓣切取時蒂部需帶足夠的筋膜組織，轉移后常出現蒂扭轉折疊、卡壓，出現靜脈回流障礙，甚至皮瓣遠端部分壞死以及蒂部外形臃腫等問題[6]，而腓動脈外踝上穿支皮瓣修復足踝部缺損避免了上述缺點，尤其是腓動脈穿支蒂腓腸神經營養血管皮瓣擴大了皮瓣面積，增加了修復范圍，能修復足部遠端創面；減少了小腿供區的損害，使皮瓣設計靈活，手術簡便，不犧牲主干血管，創面修復更為精準美觀。皮瓣的缺點是由于穿支血管細短，切取難度增大，轉移也受到一定的限制，同時由于損失一條皮神經，神經支配區會出現感覺障礙。

3.3 手術體會：總結本組病例，我們認為手術要注意以下問題：由于腓動脈外踝上穿支存在變異及易受損傷，盲目切取易失敗，術前應常規多普勒血流儀檢查穿支是否存在，明確其位置及走行；切取皮瓣時，注意將皮膚與深筋膜縫合固定，防止二者脫離，保證皮瓣血運；尋找穿支血管時牢記“壓力平衡”規律，即某一特定區域的正常血供量是基本穩定的，因此，其供養血管在口徑和間距方面互有代償性，如果一條血管口徑細小，那么相鄰的另一條血管口徑則相應的代償粗大，間距則相應的代償縮短[7]；術中在發現更大的穿支血管前， 保留每一個出現的穿支血管，不要輕易切斷穿支血管，只有皮瓣完全掀起后才能切斷不需要的穿支血管；注意淺靜脈干的不良作用，術中若發現皮瓣腫脹明顯、蒂部有堅硬的條索，應在蒂部將淺靜脈結扎[8]；對于包含皮神經的穿支皮瓣，術中注意勿使皮神經與皮瓣分離，在皮瓣里刻意分離皮神經只會損傷皮瓣的血供。

[參考文獻]

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[收稿日期]2012-06-18[修回日期]2012-08-25

編輯/張惠娟