頭面部血管瘤和血管畸形的手術治療

李朝陽 郭智龍 余萍 葉其英

[摘要]目的：探討頭面部血管瘤手術適應證及效果。方法：手術方案分為瘤體切除縫合切口、植皮、皮瓣轉移修復、術前血管栓塞加手術切除。結果：162例患者手術切除效果及外形滿意。結論：手術切除是治療頭面部血管瘤和血管畸形的有效方法。

[關鍵詞]血管畸形；手術治療

[中圖分類號]R732.2[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）10-1679-03

頭面部血管瘤與血管畸形是頭面部常見腫瘤之一，病因不明[1-2]。但由于其位于頭面部暴露部位，表面高低不平，顏色為紅色或紫色，影響外觀。更有甚者伴有血小板減少及破潰造成大出血，對于血管瘤及血管畸形的治療方法很多，血管瘤及血管畸形的治療手段包括：手術治療[3]、藥物治療[4-5]、物理治療[6]、放療[7]。近年來采用微波熱凝、各種激光照射[8]、平陽霉素注射[9]、口服普奈洛爾[10]等方案。治療方案多樣說明沒有一種方案可以治療所有的血管瘤，但手術切除仍是根治血管瘤及血管畸形最有效的方法之一。

因瘤體位于頭面部暴露部位，病灶切除后創面的修復的由于要兼顧面部的美容效果，因此對于血管瘤的治療方案各有不同，有鑒于此，2001年以來，我們對于頭面部血管瘤及血管畸形的手術治療進行總結，現將治療情況報道如下。

1臨床資料

本組176例患者，男性56例，女性120例。年齡1月～56歲，其中162例患者切除后無復發，外形滿意。10例因種種原因未行手術治療，3例術后復發，再次手術后效果滿意。1例術中出血較多局部切除后改善外形后同時行銅針治療，術后瘤體有所縮小。其中毛細血管瘤及嬰幼兒血管畸形149例，低流速靜脈畸形16例，局限性動靜脈畸形6例，高流速動靜脈畸形5例。

2手術方法

術前所有患者均進行MRI，少數患者行CTA檢查，了解瘤體范圍及與周圍組織毗鄰關系，術前我們首先評估手術效果與非手術效果的差別，對于面部彌漫性靜脈畸形因切除后毀損嚴重通常我們采用無水酒精加銅針治療瘤體然后手術療法行局部的修復治療，術前常規檢查血型，術前根據情況備血。

2.1 切除后直接縫合：對于瘤體與周圍重要組織器官界限較清楚，皮膚表面血管瘤體面積較小，切除后正常皮膚可拉攏縫合，瘤體通過鈍銳性剝離后完整切除。

2.2 瘤體切除后皮瓣修復法：一般來說由于血管瘤切除時出血較多，如果行游離皮瓣手術時間較長，患者輸血可能性大，并且如果皮瓣覆蓋后有復發，容易掩蓋復發后情況。一般盡可能選用局部皮瓣覆蓋創面。大部分的瘤體切除都有局部皮瓣轉移修復創面。

2.3 切除后植皮手術治療：一般見于切除后創面較大，創面血運條件可，皮片修復后局部外觀塌陷不明顯。

2.4 非手術方法治療后行手術切除治療：一般常見于瘤體較大，處于快速增長期，手術切除風險大，可用介入栓塞治療或平陽霉素注射，使瘤體處于停滯期，然后根據情況手術治療。

3典型病例

3.1 病例1：某男，56歲，以“發現左面部無痛性腫物增大20年反復出血1個月”為主訴入院，患者在當地出現難以控制的出血，而來我院。患者在住院期間多次突發瘤體破裂出血，急診手術行止血處理，將強生止血紗布縫合在創面中，并且在住院期間紅細胞、血紅蛋白持續下降，行介入栓塞治療，治療后發現對側血管與瘤體之間出現迂曲的血管，瘤體表面有破潰，隨時可發生血管瘤體破裂后大除血可能而危及生命，全身狀況改善后于入院后23天后在全麻下行瘤體切除術，切除前將頸外動脈結扎，在術中筆者發現頸外動脈中的彈簧圈并未將頸外動脈完全栓塞，筆者在術中使用自體血回輸、能量平臺止血，術中輸血2000ml，術中出血5000ml左右，將瘤體切除，術后迂曲的血管回復正常，病檢回報為：動靜脈畸形（見圖1）。

3.2 某女，36歲，以"發現左顳頂部腫物17年快速增大5年"為主訴入院，常規行MRI檢查，了解瘤體與顳淺動脈、枕后動脈、耳后動脈有交通，未發現與顱內血管有交通。術中將顳淺、枕后、耳后動脈結扎，瘤體底部結扎止血，術中將瘤體完整切除，術中出血400ml左右，未輸血。術后病檢為：動靜脈畸形（見圖2）。

4結果

166例患者手術切除后切口血管瘤復發3例，再次行手術切除后未復發，1例術中出血較多無法完全切除，術后給予銅針埋入等非手術方法，瘤體有縮小。

5討論

5.1 對于頭面部血管瘤術前應將MRI或CTA列為常規檢查[11]，以了解瘤體與周圍組織的關系及瘤體與顱內有無血管交通，如有交通則術中將穿支血管結扎，防止術后顱內出血，根據我們的經驗，MRI在影像學方面優于CTA，尤其是MRI優勢在于軟組織，而CTA在骨組織方面有優勢。

5.2 對于快速增長期的瘤體應盡快采取干預措施，不能等待自然消退[12]，手術治療是首選方案之一，但手術治療應不引起周圍重要器官的損傷及造成新的更大的畸形，早期治療主要是防止瘤體增大后累及周圍器官。

5.3 手術治療的適應證為：瘤體危及患者生命、影響器官功能、瘤體處于快速增長期且有可能累及重要器官、切除后對外形功能影響不大及非手術治療無效的患者。

5.4 術中使用含腎上腺素的鹽水及腫脹液可有效減少出血，腎上腺素鹽水的作用不僅在于使血管收縮減少出血，也具有分離層次，利用手術解剖的作用。但腎上腺素不易過高，防止血管痙攣后造成瘤體的遺漏。

5.5 對于動靜脈瘺的瘤體在行主要供養血管結扎及血管栓塞后應盡快行手術切除治療，防止“蓄水池效益”[13]造成瘤體迅速增大無法切除的后果，手術切除時盡量從正常組織開始，一方面是減少出血，另一方面手術視野干凈容易切除干凈。

5.6 對于嬰幼兒血管瘤如任由血管瘤消退，可能會造成局部遠期的畸形，因此有必要早期干預，我們認為早期手術可徹底切除瘤體，手術依然是有效的治療方案。消退期的瘤體往往留有色素脫失、花斑樣改變及瘢痕等改變，故仍有整形手術的意義。

5.7 并不是所有的血管瘤及血管畸形都適合手術切除，在患者住院前我們通常對患者有一個評估，即我們手術后的效果與非手術療法在風險控制及術后的美容效果來選擇，一般來說認為低流速的靜脈畸形需要注射療法和手術切除按序列化的治療[15]來進行，手術的目的主要是進一步改善外形。

5.8 對于處于代償期的動脈畸形，治療非常棘手。因為干預會造成動脈畸形從代償期直接進入失代償期。我們曾遇到一例左側面頸部彌漫性動脈瘤代償期患者行介入手術時很困難，患者使用彈簧圈可能無法將頸外動脈完全栓塞，而使用考慮直接手術結扎頸外動脈，使動脈瘤變成靜脈瘤，然后進行栓塞治療及手術治療，但后期治療可能會使瘤體加速進入失代償期。向患者交代病情后患者拒絕進一步治療，患者出院。我們認為對于這種動脈瘤，在介入手術無法栓塞的情況下，手術治療在代償期和失代償期依然是非常重要和有效的方法之一。

[參考文獻]

[1]王延安，蔣欣泉，鄭家偉，等.血管瘤發病機制的研究進展[J].中國口腔頜面外科雜志，2005，3（1）：76-79.

[2]薛雷，王緒凱. 血管瘤發病機制及治療前景展望[J].中國實用口腔科雜志，2010，3（10）：632-635.

[3]黃巍，胡曉麗，高欣鳳，等.頭面部嬰兒型血管瘤的分布規律、發病機制及早期手術治療探討[J].中華整形外科雜志，2009，25（5）：321-324.

[4]廖洪躍，歐陽天祥，黃大江，等. 得保松和甲氨蝶呤聯合注射治療嬰幼兒血管瘤67例[J].中國美容醫學，2010，19（9）：1352-1354.

[5]張美霞.平陽霉素和地塞米松聯合注射治療嬰幼兒頭面部血管瘤臨床觀察[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（36）：66-67.

[6]劉偉棟，李崇理. 小兒頜面部血管瘤的分類、治療現狀及進展[J].中國醫療前沿，2011，6（21）：23-24.

[7]趙志剛，劉興國. 32磷治療4247例皮膚血管瘤臨床分析[M].第五屆全國核素治療學術會議論文，96-98.

[8]王維，林曉曦，馬剛，等.脈沖染料激光治療微靜脈畸形的自身對照研究[J].組織工程與重建外科雜志2010，6（5）：272-275.

[9]陳軍，王思明，陳云，等.平陽霉素瘤內注射治療嬰幼兒頭面部血管瘤的臨床觀察[J].中國現代藥物應用2011，5（14）：84-85.

[10]吳佳君，宋維銘. 普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的新進展[J].中國美容醫學，2011，20（1）：163-165.

[11]范新東，邱蔚六，羅濟程，等.MRI結合動脈造影檢查在頭頸部血管畸形中的應用價值[J].華西口腔醫學雜志，2000，18（6）：404-407.

[12]周啟星，成琦 張勇等.兒童頭面部血管瘤的治療選擇[J].臨床小兒外科雜志，2009，8（5）：15-17.

[13]張志愿，周國瑜. 頜面部血管瘤及血管畸形分類選擇綜合治療研究進展[J].北京大學學報（醫學版） ，2002，34（2）：99-102.

[14]張志愿，陳傳俊，鄭家偉，等. 口腔頜面部脈管性疾病的綜合序列治療[J].中國口腔頜面外科雜志，2006，4（1）：3-57.

[收稿日期]2012-07-25[修回日期]2012-09-16

編輯/張惠娟