閾下劑量氯胺酮用于剖宮產術的量效觀察

閆晉 閻國紅

[摘要] 目的 觀察硬膜外剖宮產手術輔用氯胺酮的方法、劑量、效果。 方法 硬膜外麻醉效果欠佳的48例產婦隨機分為兩組：A組24例在胎兒娩出前2min靜脈點滴咪唑安定0.02mg/kg，娩胎兒時靜脈滴入氯胺酮0.4mg/kg,，以后視需要追加氯胺酮每次0.4mg/kg；B組24例靜脈用藥為氯胺酮0.8mg/kg，娩胎兒后追加氯胺酮每次0.8mg/kg，所有輔助用藥都控制在胎兒娩出前2min。 結果 所有產婦都安全有效完成手術，用藥后生命體征平穩，Apgar評分滿意，鎮痛效果好。A組復合運用了咪唑安定，相對綜合指標更優：肌松更好，躁動少，對妊娠高血壓綜合征控制更好，氯胺酮有效劑量是0.4mg/kg。 結論 剖宮產硬膜外麻醉效果欠佳時，輔用閾下劑量氯胺酮（0.4~0.8）mg/kg，均能保證產婦、胎兒安全有效，以0.4mg/kg輔以0.02mg/kg咪唑安定應用更佳，可以在滿足手術要求的同時，減少副反應，對妊娠高血壓產婦也能使用。

[關鍵詞] 硬膜外麻醉；氯胺酮；剖宮產

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0085-02

The observation of concentration-response with Thresholddos Ketamine using incesarean section

YANJin YANGuohong

Department of Anesthesiology, Beijing Zhanlanlu Hospital, Beijing 100044, China

[Abstract] Objective To investigate the methods,the dose and the effect of ketaminewith epidural anesthesia using in cesarean section. Methods All 48 pregnant women with Epidural anesthesia were randomly divided into two groups, group A of 24 cases use Midazolam 0.02 mg/kg in the first two minutes fetal childbirth, ketamine 0.4 mg/kg, iv, add the ketamine every time 0.4 mg/kg when dropping into theas needed; Group B 24 cases for intravenous administration ketamine 0.8 mg/kg, Mian fetal additional after ketamine every time 0.8 mg/kg, all drugs are auxiliary control in the first two minutes fetal newborn baby. Results All cases were safe and effective when the drug was finished, analgesic effect was good. Group A compound used Midazolam, the relatively comprehensive index is more superior: muscle loose better, less restless, on pregnancy hypertension syndrome better control, ketamine an effective dose is 0.4 mg/kg. Conclusion Using in ketamine 0.4-0.8 mg/kg of Cesarean section epidural anesthesia can make sure the puerpera fetus, safe and effective,but 0.4mg/kg, ketamine, iv, complementary with 0.02 mg/kg Midazolam application, can be in better meet the demands of the surgery at the same time, reduce the side effects in pregnant women, on pregnancy hypertension syndrome can also be used.

[Key words] Epidural anesthesia; Ketamine; Cesarean section

剖宮產手術以硬膜外麻醉為主要麻醉方式，其優點是簡單易操作，對生理干擾小，相對的缺點是麻醉誘導時間長；盲探的操作時有麻醉效果不完善；在妊娠末期，產婦的生理改變，容易穿刺出血，也影響局麻藥的作用。隨著剖宮產率的升高及母嬰安全的要求，如何使產科麻醉更安全、有效、快速，特別是在麻醉效果不佳以及在沒有充分時間等待硬膜外麻醉完善情況下，如何輔用其他麻醉方式或麻醉藥物，避免胎兒宮內缺氧，保障產婦安全無痛成為進一步探討的課題。我們針對48例硬膜外麻醉效果欠佳的剖腹產手術，使用閾下劑量氯胺酮輔助完成手術效果良好，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

48例孕足月產婦，ASA Ⅰ-Ⅱ級，無心肺及神經系統疾病，年齡22~39歲，體重63~103 kg,均在硬膜外麻醉下行剖宮產術，其中4例加絕育術。剖腹產指征為胎兒宮內窘迫13例，疤痕子宮13例，妊娠高血壓綜合征8例，社會因素6例，胎膜早破5例，巨大兒2例，臀位1例。手術時間平均55 min。麻醉效果欠佳原因包括阻滯不全、平面過低、硬膜外腔回血限制給藥、胎兒窘迫不能等待效果完善等。

1.2 方法

所有產婦均右側臥位L1-2硬膜外穿刺，向頭側置管4 cm，穿刺成功后改平臥位，硬膜外注射2%利多卡因3 mL，觀察5 min無腰麻征象、未注射入血管后，追加6~8 mL，5 min后再追加5~7 mL。注射入血管的病例在注射3 mL局麻藥后需退出硬膜外導管少許，反復生理鹽水沖洗，酌情追加給藥。在硬膜外局麻藥總量達到（6~8）mg/kg而麻醉效果未達到手術要求時，硬膜外不再給藥，隨機采取兩種用藥方式：A組24例在胎兒娩出前2 min靜脈點滴咪唑安定0.02 mg/kg，娩胎兒時靜脈滴入氯胺酮0.4 mg/kg,娩胎兒后視需要追加氯胺酮每次0.4 mg/kg； B組24例靜脈用藥為氯胺酮0.8 mg/kg，娩胎兒后視需要追加氯胺酮每次0.8 mg/kg。為了保證胎兒活力，所有輔助用藥都控制在胎兒娩出前2 min。

1.3 觀察指標

從麻醉操作開始，持續面罩吸氧，監測心電圖、無創血壓、氧飽和度，觀察產婦呼吸動度和頻率、切皮時反應、腹肌松弛程度、受術者滿意度、新生兒Apgar評分、氯胺酮總量、副反應。

1.4 統計學處理

所有計量資料都采用均數±標準差（χ±s）表示，兩組組間均數比較和同組用藥前后的組內均數比較采用配對資料t檢驗，以P<0.05為差異顯著。

2 結果

2.1 一般情況

兩組產婦年齡、手術類別、麻醉欠佳的程度無差異，A組因有一例體重103 kg，平均體重81.3 kg；B組平均體重78.5 kg。

2.2 觀察指標對比

兩組產婦都安全完成手術，麻醉達到預期效果，生命體征平穩，氧飽和度維持98%以上，沒有呼吸抑制發生，沒有嘔吐、譫妄發生。A組18例、B組13例氯胺酮用藥兩次或兩次以上，兩組氯胺酮總用藥量有差異，B組明顯超過A組（P<0.05）。兩組靜脈用藥后，血壓心率都有短時升高，組內比較，給藥5 min時與給藥前比較差異顯著（P<0.05）。B組血壓心率升高較A組明顯，但兩組間給藥前和給藥5 min比較沒有差異性。短時的血壓心率增加不需處理，10 min后恢復正常，B組4例妊娠高血壓綜合征用藥后的反應情況與A組無差異，A組血壓、心率控制更平穩。見表1、表2。

2.3 新生兒情況

胎兒娩出順利，Apgar評分8~10分，哭聲響亮，心率、呼吸、膚色兩組無差異，B組有一例胎兒娩出后四肢肌張力高。

2.4 副反應比較

B組副作用高于A組，兩組氯胺酮用量差異顯著，見表3。

3 討論

氯胺酮是唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥，其安全性與使用劑量、注射速度相關，產婦分娩時用藥量超過2 mg/kg能引起胎兒抑制，靜脈注射（0.2~0.4）mg/kg的亞麻醉劑量可升高痛閾，因其心血管興奮作用，氯胺酮蘇醒期有精神癥狀副作用，25%的病人有激動現象，不建議列為常規用藥[1]。咪唑安定具有鎮靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮作用，對氯胺酮有很好的輔助作用，兩藥聯用，強化效果，減輕氯胺酮單用的副作用[2]。閾下劑量氯胺酮在產科應用已有報道，但方法各異，劑量不一，共識是小劑量時對胎兒沒有影響，對胎兒、新生兒不產生抑制作用[3，4]。我們觀察48例產婦在麻醉作用不全時，輔以閾下劑量氯胺酮作用良好，兩組病例用藥后生命體征平穩，新生兒Apgar評分滿意，鎮痛效果好，說明氯胺酮可以安全應用于剖宮產術，與報道相符[5，6] 。另外，兩組共8例妊娠高血壓綜合征用藥后的反應情況無差異，控制平穩；A組復合運用咪唑安定，相對優越：肌松更好，躁動少。有一例身高156 cm，體重103 kg產婦，輔用氯胺酮40 mg，雖未使意識消失，但鎮痛作用確切，說明氯胺酮有效劑量是0.4 mg/kg。B組中有1例胎兒娩出后肌張力高，持續近1h，無其他伴隨癥狀，是否與氯胺酮用量偏大有關，應引起重視。

綜上，剖宮產硬膜外麻醉效果欠佳時，輔用閾下劑量氯胺酮（0.4~0.8） mg/kg，均能保證產婦、胎兒安全有效，以0.4 mg/kg輔以0.02 mg/kg咪唑安定應用更佳，可以在滿足手術要求的同時，減少副反應，對妊娠高血壓產婦也能使用。

[參考文獻]

[1]莊心良，曾因明，陳伯鑒. 現代麻醉學[M]. 第3版. 北京：人民衛生出版社，2003：475-480

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[3]張立君，王安的，劉曉微，等. 小劑量氯胺酮復合咪達唑侖麻醉對剖宮產新生兒血氣分析的影響[J]. 四川醫學，2006，27（3）：296-298.

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[5]袁智敏，李娜. 低劑量氯胺酮對剖腹產手術患者超前鎮痛的作用[J]. 中國優生優育，2010，16（2）：80-82.

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（收稿日期：2011-05-24）