地佐辛聯合曲馬多用于老年患者術后靜脈鎮痛的臨床效果觀察

萬海方 曲丕盛 汪國香 王振 陶凡

[摘要] 目的 比較術后應用等效劑量地佐辛和芬太尼聯合曲馬多進行老年患者靜脈自控鎮痛（patient control intravenous analgesia，PCIA）的臨床效果和安全性。 方法 91例擇期全麻下腹部手術患者，隨機分為地佐辛聯合曲馬多組（D組）和芬太尼聯合曲馬多組（F組），分別接受靜脈鎮痛。觀察并記錄患者的生命體征、疼痛評分（視覺模擬評分法visual anaglogue scale，VAS）、鎮靜評分（Ramsay）及不良反應。 結果 麻醉蘇醒后同時點兩組VAS沒有明顯差異，但兩組內比較2 h、4 h、8 h、24 h、48 h VAS較麻醉蘇醒后明顯下降（P＜0.05）；PCA次數兩組差異無統計學意義（P＞0.05）；F組患者在術后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數明顯少于D組（P＜0.05）；不良反應發生率兩組比較無統計學意義。 結論 地佐辛聯合曲馬多用于老年患者腹部手術術后靜脈鎮痛效果確切，對于呼吸影響小、循環干擾小，適合老年患者。

[關鍵詞] 地佐辛；芬太尼；曲馬多；術后鎮痛

[中圖分類號] R614.2+4[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0082-03

Comparison of clinical effect of intravenous dezocine combined with tramadol on elderly patient control intravenous analgesia

WAN Haifang QU Pisheng WANG Guoxiang WANG Zhen TAO fan

Department of Anesthesiology, Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province, Hangzhou 310003, China

[Abstract] Objective To evaluate the effect and safety of the intravenous equivalent doses of dezocine combined with tramadol for postoperative pain in old patients after abdominal surgery. Methods All of 91patients with ASAⅠ～Ⅱundergoing general anesthesia operation were divided into two groups randomly. The equivalent doses ofDezocine and Fentanyl mixed with Tramadol were applied to the patient control intravenous analgesia. The analgesic effect was evaluated by visual anaglogue scale(visual anaglogue scale, VAS), and Ramsay at 2, 4, 8, 24, 48 hours after operations. The changes of vital sign and side effect were also assessed. Results There was no significant difference between two groups in analgesia effect, and the VAS was higher in two groups when patients were awake （P＜0.05）. The rate of bolus was not significantly difference between two groups. The rate of breath changed after using PCIA, especially in group F. There was not significant difference in adverse reaction incidence rate. Conclusion The effect of Intravenous dezocine combined with tramadol for postoperative pain is better and affect small on breath and circulation, is fit for elderly patients.

[Key words] Dezocine; Fentany; Tramadol; PCIA

適當的術后鎮痛不僅可以減輕患者的痛苦，還可糾正患者術后異常的高代謝狀況，改善內分泌異常，有利于臟器功能恢復。老年患者各臟器儲備和代償功能減退，且基礎病和并發癥較多，故老年患者術后鎮痛的有效性和安全性更為重要。近年來在國內地佐辛已用于臨床麻醉及術后鎮痛，我們將地佐辛聯合曲馬多用于老年患者術后鎮痛，觀察其鎮痛療效、并發癥等情況，探討地佐辛在老年患者術后鎮痛的安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年4月～2011年4月進行腹部擇期手術老年患者作為研究對象，腹部手術包括胃癌根治術、直腸癌根治術、結腸癌根治術等，研究開始前簽署知情同意書。選擇患者100例，納入標準：美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologist，ASA）體格情況分級Ｉ~Ⅱ級，年齡65～80歲，體重40～70 kg，術前未見心、肝、腎病變和無神經系統疾病。排除標準：80歲以上高齡患者；膽囊手術患者；術后難以觀察記錄的病例。

1.2 方法

所有患者隨機分為兩組，采用等效劑量的地佐辛和芬太尼聯合曲馬多作為鎮痛藥物，具體如下：D組：地佐辛0.5 mg/kg（揚子江藥業集團，國藥準字：H20080329）+曲馬多15 mg/kg（德國格蘭泰有限公司，進口藥品注冊證號：H20050108）+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水至200 mL；F組：芬太尼10 μg/kg（宜昌人福藥業有限公司,國藥準字：H42022076）+曲馬多15mg/kg（德國格蘭泰有限公司，進口藥品注冊證號：H20050108）+雷莫司瓊0.6 mg+生理鹽水至200 mL，鎮痛泵注射速度為2.5mL/h，自控劑量為2.5 mL，鎖定時間為20 min。術后隨訪72h，記錄術后鎮痛開始0、2、4、8、24、48 h生命體征和鎮痛情況及不良反應。麻醉方法：所有患者均采用靜吸復合麻醉。麻醉誘導：咪唑安定0.04mg/kg,芬太尼3μg/kg,維庫溴銨（0.08～0.1）mg/kg,丙泊酚（1～1.5）mg/kg。麻醉維持：術中吸入1～1.3倍最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）的七氟醚，手術期間間斷追加芬太尼和維庫溴銨。

1.3 觀察指標

患者蘇醒時記作0小時（T0），鎮痛開始后2、4、8h、24、48h（T2、T4、T8、T24、T48）記錄各項指標包括VAS、平均動脈血壓（mean arterial blood pressure, MBp）、心率（Heart rate，HR）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、呼吸次數（Respiratory rate，RR）。疼痛程度采用視覺模擬評分（Visual analog scale， VAS）：0表示無痛，10表示最嚴重的疼痛。研究結束時患者自控按壓次數。鎮靜評分采用Ramsay評分法：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡、聽從指令；4分為睡眠狀態能被喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡、呼喚不醒。記錄使用PCA鎮痛泵次數，并記錄不良反應：惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制、譫妄等。

1.4 統計學分析

計量資料以χ±s表示，計數資料用χ2檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；每組不同時間點比較采用單因素方差分析（SLD）檢驗；兩組間采用重復測量方差分析進行趨勢比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

設計患者數100例，最終完成研究患者91例，D組46例，F組45例。因為9例患者術后進入重癥監護病房，無法進行術后相關指標的隨訪記錄，被排除。手術患者人年齡、身高、體重以及手術時間、術中芬太尼總量兩組之間差異無統計學意義。見表1。

2.2 兩組生命體征比較

兩組患者術后生命體征平穩，平均動脈血壓、心率、SpO2無明顯差異。T0時兩組的RR、MBp與組內其它時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05）；F組患者在術后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數明顯少于D組（P＜0.05），其它時間點差異無統計學意義。見表2。

2.3 兩組鎮痛情況比較

兩組內比較T2、T4、T8、T24、T48的VAS較T0明顯不同（P＜0.05），其他點比較差異無統計學意義（P＞0.05）；PCA使用次數兩組間差異無統計學意義（t=0.216，0.829，P＞0.05）；Ramsay評分各時點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應比較

惡心嘔吐發生率在兩組之間差異無統計學意義，D組2例，F組3例（χ2=0.002，P＞0.05），加用其它種類鎮吐藥物如胃復安后緩解；頭暈D組1例，F組2例（χ2=0.002，P＞0.05）。因術中大部分患者均留置導尿管，未觀察到尿潴留發生，兩組患者均無嚴重不良反應。

3 討論

曲馬多是一種中樞性鎮痛藥，常應用于術后急性疼痛的治療，療效優于安慰劑，與其他各種阿片類及非阿片類鎮痛藥相似[1，2]，其作用譜廣，已在臨床上廣泛使用。對于中重度的術后疼痛，臨床常使用曲馬多聯合芬太尼等藥物行靜脈PCA鎮痛，聯合用藥具有生理干擾小、臨床劑量下應用對呼吸和循環抑制弱等諸多優點。老年人群因對阿片類藥物的耐受性差異大，應用術后鎮痛常有呼吸抑制、循環抑制的顧慮，故選擇適當的鎮痛方案顯得更重要。

地佐辛為人工合成的混合型阿片受體激動拮抗劑，對κ受體具有激動作用，對μ受體作用較弱，有時還可因對抗激動藥的部分效應，即表現出部分阻斷作用，故靜脈應用具有起效快、鎮痛作用強、副作用輕微、耐受性好、藥物依賴性極低等特點[3，4]。研究結果表明，地佐辛與芬太尼相比，具有呼吸抑制較輕、很少產生依賴性的特點[5]。在緩解急性術后疼痛方面比同等劑量的嗎啡效果更好，是哌替啶的5～9倍[6-8]。在鎮痛效果方面，芬太尼是一種強效的麻醉性和中樞性鎮痛藥，鎮痛效價約為哌替啶的500倍，可以計算得出地佐辛與芬太尼的量效關系，即地佐辛0.5 mg/kg和芬太尼10 μg/kg為等效劑量，本研究對比等效劑量地佐辛和芬太尼聯合曲馬多用于老年患者術后靜脈自控鎮痛并觀察治療效果。

本文發現，老年患者應用地佐辛聯合曲馬多對于腹部手術患者有良好的術后鎮痛作用，術后2小時VAS均低于3，比手術結束時VAS評分明顯下降，說明經過鎮痛藥液的不斷輸注，患者疼痛情況逐漸得到緩解。因患者清醒即刻就會感覺到疼痛，手術結束前應當給予患者適當的鎮痛，以利于患者減輕疼痛。考慮老年患者麻醉恢復慢，生理易受干擾，設計研究時沒有額外應用鎮痛藥物。本文在患者訴疼痛評分超過3后，立即予自控劑量2.5mL，并囑家屬在患者感到較疼痛時可以隨時追加，兩組追加PCA數不存在差別，說明兩種鎮痛方案都可以提供穩定的鎮痛效果。

本文觀察F組患者在術后T2、T4、T8、T24、T48的呼吸次數明顯少于D組（P＜0.05），然而兩組患者術后血氧飽和度均大于95%，沒有明顯差別，這說明雖然F組呼吸頻率減慢，患者仍能夠獲得較好的供氧，這可能與術后常規吸氧有關。兩組蘇醒即刻呼吸頻率都明顯偏快（P＜0.05），這可能與麻醉蘇醒拔管刺激及疼痛感受有關。本文中的芬太尼劑量10 μg/kg較一般情況近半，仍影響呼吸頻率，不少臨床研究都指出，隨年齡的增加應降低芬太尼的劑量1/2～1/3，因為老年患者對芬太尼敏感性較高[9]。郭建榮等[10]觀察老年患者應用芬太尼靜脈鎮痛后，患者分鐘通氣量明顯降低，所以在芬太尼用于術后靜脈鎮痛時要密切關注患者的呼吸情況，防止呼吸抑制而導致的低氧血癥。D組呼吸頻率沒有明顯減慢，與地佐辛的作用機制有關，因為它對μ受體僅引起較弱的效應，有時還可因對抗激動藥的部分效應，表現出部分阻斷作用。動物實驗發現地佐辛能夠拮抗高劑量嗎啡引起的呼吸抑制[3，11]，治療劑量的地佐辛一般無明顯的呼吸抑制作用[12]。

兩組其它不良反應如頭暈、惡心嘔吐發生率低，兩組之間差異無統計學意義，表明等效劑量的地佐辛與芬太尼聯合曲馬多的其它不良反應發生率相似。兩組惡心嘔吐發生率較低的原因主要與鎮痛泵內常規加用強效止吐藥物雷莫司瓊有關。

綜上所述，地佐辛聯合曲馬多用于老年患者腹部手術術后靜脈鎮痛效果確切，對呼吸影響小，對循環干擾小，適合老年患者。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-10-20）