拇甲瓣供區創面修復的臨床體會

熊秉剛等

[摘要]目的：探討拇甲瓣供區創面修復的方法。方法：回顧性分析2007年8月～2012年3月收治的45例游離拇甲瓣再造拇（手）指患者。根據供足創面不同的修復方法分三組：A組21例，適當咬除趾骨，直接縫合供區；B組16例，第1跖背動脈皮瓣修復；C組8例，采用跗外側動脈皮瓣修復。結果：45例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。A組2例因縫合張力大，遠端創緣部分皮膚壞死；B組、C組皮瓣全部成活。5例患者對外形不太滿意，其余患者對外形及功能均較滿意。結論：根據拇甲瓣供區創面大小及患者個性化要求，選擇適合方法修復，能達到較好的臨床效果。

[關鍵詞]拇甲瓣；移植；再造；外科皮瓣

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1903-03

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區。但拇甲瓣切取后供區創面的修復一直是比較棘手的問題。我們自2007年8月2012年3月，采用適當咬除趾骨直接縫合及兩種皮瓣轉移修復供區創面方法，取得了滿意效果。各術式有其適應證及優缺點，現總結分析如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組45例中，男26例，女19例；年齡1 8歲至 4 7歲，平均2 8 歲。拇指損傷24例（其中套脫傷8例），示指損傷16例，中指損傷5例。采用部分拇甲瓣行手指末節修飾性再造37例（其中帶末節部分趾骨20例）；采用拇甲瓣修復拇指套脫傷8例。

供區創面修復：A組21例，創面寬度小于2cm，可適當咬除趾骨粗隆及部分末節趾骨，直接縫合創面，尤其是對于拇甲瓣切取時已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合。B組16例，創面寬度大于2cm，或創面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”，我們采用第1跖背動脈皮瓣修復。C組8例，修復拇指套脫傷，拇甲瓣切取后創面面積較大，我們采用跗外側動脈皮瓣修復。

1.2 手術方法

1.2.1 A組12例，適當咬除部分末節趾骨，直接縫合創面。注意：創面的無張力縫合。

1.2.2 B組7例，采用第1跖背動脈皮瓣修復。以第1趾蹼背根部相當于第一跖背動脈與第一跖底動脈的吻合處為皮瓣的“旋轉點”，此點至第一跖骨間隙近端的連線為皮瓣的“軸心線”。于第1、2 跖骨背側設計皮瓣，于腱周膜和骨間肌淺面游離。解剖游離足背動脈、足底穿支及第1跖背動脈及其伴行靜脈，顯露并保護其皮支。結扎、切斷第1跖背動脈起始處、足底穿支，以第1趾蹼吻合處為蒂逆行轉移修復拇甲瓣供區。供區直接縫合。注意：若切取拇甲瓣時已破壞第一跖背動脈與第一跖底動脈的交通支，則不能采用此方法。

1.2.3 C組3例，采用跗外側動脈皮瓣修復。以跗外側動脈體表投影作為皮瓣主軸，根據創面缺損大小在足背外側部畫出皮瓣輪廓，以足背動脈體表投影為皮瓣的次軸，依受區部位的遠近選跗外側動脈至足背動脈上的某一點為皮瓣旋轉點。按皮瓣設計線，切開皮瓣內側緣，在足背動脈近段顯露跗外側動脈的起始部。將趾短伸肌牽向外側，游離其下方的跗外側動脈至近趾短伸肌外緣處皮支血管發出部。將皮瓣向腓側掀起，顯露跗外側動脈及其皮支入皮點，沿跗外側動脈走行向脛側游離跗外側動脈。切開皮瓣外緣及近、遠側緣并向皮支發出處游離皮瓣。在皮支發出部，于深層深筋膜與骨膜之間解剖游離，將跗外側動脈及其皮支連同其周圍組織一起包含在皮瓣內。結扎并切斷跗外側動脈根部近端，通過開放隧道將皮瓣轉移覆蓋拇甲瓣供區創面。供區于腹股溝取全厚皮植皮修復。

1.3 典型病例

1.3.1 病列1：患者左示食末節缺損（圖1A），取拇甲瓣（圖1B、1C）修復，術后兩個月左示指外觀（圖1D），拇甲瓣供區采用適當咬除部分末節趾骨，直接縫合創面方法修復，術后供區外觀（圖1E）。

1.3.2 病例2：患者左示指中末節缺損（圖2A），取拇甲瓣（圖2B）修復，拇甲瓣供區采用第1跖背動脈皮瓣修復（2C），術后兩個月左示指外觀（圖2D），術后兩個月供區外觀（圖2E）。

1.3.3 病例3：患者左拇指套脫傷（圖3A），取拇甲瓣（圖3B）修復，術后拇指外觀（3C），拇甲瓣供區采用跗外側動脈皮瓣修復（圖3D），術后1年拇指外觀（圖3E）及供區外觀（圖3F）。

1.4 術后隨訪內容及療效評價標準：根據足部供區外形、皮瓣成活情況、有無破潰、感覺及運動功能、術后對負重行走功能的影響和患者滿意度等項目進行療效評價。優：皮瓣全部成活，無疼痛破潰，能參加體育活動，患者對拇趾外形滿意；良：皮瓣大部分成活，偶有疼痛破潰，能參一般活動，患者對拇趾外形尚滿意；可：皮瓣部分成活，疼痛，皮膚破潰，不能參加劇烈活動，患者對拇趾外形不太滿意；差：皮瓣全部壞死，疼痛，傷口長期不愈或截趾，不能正常行走，患者對拇趾外形不滿意。

2結果

45例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均11個月。A組2例因縫合張力大，遠端創緣部分皮膚壞死，經換藥后愈合；B組、C組皮瓣全部成活。全部病例術后足部負重行走、跑跳及拇趾活動等均不受影響。5例患者對外形不太滿意，但對供足功能滿意，其余患者對外形及功能均較滿意。

按上述療效評定，優：30例，良：14，可：1例，差：0例。

3討論

拇甲瓣再造拇（手）指，外形、感覺較滿意，是再造拇（手）指理想的供區，但拇甲瓣切取后供區創面的修復一直是比較棘手的問題。既要再造完美的手指，又要減少供區創傷，保障供足外形及功能少受影響，是我們一直不懈追求的目標。足部創面的修復，既要考慮外形，也要考慮足的負重行走功能[1]。拇甲瓣供區創面修復目前方法有很多種，但均有一定的局限性和不足。

3.1 游離植皮修復：該手術簡單，但由于在趾骨上切取甲床時易損傷骨膜，植皮不易成活。程國良[2]建議，在切取拇甲瓣時，拇趾脛側保留1～2cm左右帶有血管神經束的舌狀皮瓣，此皮瓣用于覆蓋骨外露創面，其余創面植皮修復。隨著負壓引流技術（V S D）引入，馮亞高[3]在植皮后采用負壓引流技術（V S D）以促進植皮成活。潘躍等[4]先V S D覆蓋創面，II期手術植皮，增加植皮手術成功率。但是，就算植皮成活，貼骨植皮因其皮膚質量差、耐磨性差、后期色素沉著等原因難以讓年輕患者接受。

3.2 帶蒂皮瓣修復：眾多學者對創面覆蓋方法進行了改進。用局部皮瓣代替植皮，充分發掘了皮瓣的潛力[5-6]。王保山等[5]采用帶蒂皮瓣（第 l跖背皮瓣、第2足趾趾動脈島狀瓣、第2足趾趾背鄰趾皮瓣、跗外側皮瓣）等覆蓋供足創面，避免了供足疼痛、破潰等并發癥，保持了較好的外形。但這些改良，因操作過于復雜，甚至2次手術，對足損傷較大，未在臨床得到廣泛應用[7]。

3.3 游離皮瓣修復：近年來各種游離皮瓣（如腹股溝皮瓣、跖底內側皮瓣、腓動脈皮瓣等）被用于修復拇甲瓣供區。仇申強等[8]較多應用游離腹股溝皮瓣修復取得了很好的臨床效果。其優點：取材方便，可根據拇甲瓣供區缺損大小及任意設計皮瓣，修復后皮膚質量更好，且供瓣區可直接縫合。但是游離皮瓣術中需再次吻合血管，增加手術風險、手術難度及術者勞動量，不適合基層醫院推廣；部分皮瓣需后期1～2次整形手術，增加療程及病人費用。

我們在臨床實際工作中，對于切取拇甲瓣后創面寬度小于2cm，可適當咬除趾骨粗隆及部分末節趾骨，直接縫合創面，尤其是對于拇甲瓣切取時已帶部分趾骨者，此種處理方法較適合[9]。雖然術后拇趾欠飽滿，但保留部分趾甲，且功能沒受影響，最大優點是沒有增加更大損傷，患者滿意度高。對于切取拇甲瓣后創面寬度大于2cm（或創面寬度小于2cm，但患者不同意拇趾“瘦身”），我們采用第1跖背動脈皮瓣修復。手術在同一術野內進行，足背供瓣區可直接縫合，符合供足損傷少等特點。但此術式要求取拇甲瓣時沒有損傷到第一跖背動脈與第一跖底動脈的交通支，否則改用其它術式。對于切取拇甲瓣后創面較大（比如用于修復拇指套脫傷），我們采用跗外側動脈皮瓣修復。該術式優點：血管蒂較長，旋轉弧大，可以覆蓋所有足遠端創面；含有知名動脈且解剖位置恒定，切取方便，血供好，易存活；皮瓣質量好，薄而柔軟，不臃腫，色澤與受區相近；供皮區為足的非負重、非摩擦區，術后活動受影響較小；無需吻合血管，無需二期手術斷蒂；可與腓淺神經及其分支合并移植，使受區恢復一定感覺。

總之，拇甲瓣供區創面修復的選擇要首先考慮手術安全可靠、創傷小、操作簡單、外形美觀等原則，各有其優缺點，要根據具體情況具體分析。我們認為此三種術式較為實用，符合“受區修復重建好，供區破壞損傷小”的組織移植原則。但是，我們缺少大宗病例及更遠期的隨訪，我們將進一步積累病例及跟進隨訪，并適時報道。

[參考文獻]

[1]楊運發，張光明，徐中和.足部大面積皮膚軟組織缺損的皮瓣修復臨床分析[J].中國美容醫學，2010，19（1）：14-16.

[2]程國良，潘達德.手指再植與再造[M].北京：人民衛生出版社，1997：281.

[3]馮亞高，張向寧，魏斌，等.拇指再造術中不帶趾骨的拇甲瓣切取后足部供區的隨訪觀察[J].華北國防醫藥2010，22（2）：106-108.

[4]潘躍，胡繼超，王西迅，等.封閉式負壓引流技術聯合全厚皮片植皮術修復足拇甲瓣手術供區[J].中國骨傷，2011，24（5）：418-420.

[5]王保山，鄭曉菊，王新宏，等.拇甲瓣切取術后創面的處理[J].中華顯微外科雜志，2009，32（1） ：26-28.

[6]康慶林，柴益民，曾炳芳，等.拇甲瓣切取術后供區創面覆蓋的方法選擇[J].中華顯微外科雜志，2007，30（4）：267-269.

[7]潘勇衛，田文，田光磊，等.改良游離甲皮瓣移植再造拇指[J].中華手外科雜志，2005，21（2）：79-82.

[8]仇申強，王增濤，孫文海，等. 手指再造手術中拇甲瓣供區的修復[J].中華顯微外科雜志，2011，34（4）：272-275.

[9]熊秉剛，歐翰杰，黎潤超，等. 應用部分拇甲瓣游離移植修復手指甲床缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34（6）：505-506.

[收稿日期]2012-07-06 [修回日期]2012-09-07

編輯/張惠娟