眶下神經血管三維重建在眶顴上頜區骨纖維異常增殖癥手術治療中的應用

邱爽等

[摘要]目的：運用分體重建技術，構建眶顴上頜區骨纖維異常增殖癥病灶內的眶下神經血管的三維圖像，與頭顱三維圖像配比，顯示其在病灶內的走行、位置，為手術切除、整形提供參考。方法：將患者的CT數據導入醫學圖像處理軟件，對病灶區眶下神經血管進行提取、三維分體重建，與整個頭顱骨性三維影像進行配比、顯示、定位。參考該重建影像進行術中操作，運用病灶的部分切除整形及顴骨“L”形截骨降低術矯正患者面部對稱性。結果：病灶區眶下神經血管的三維立體影像顯示清晰，其三維走行、位置明確，以此為依據，術中操作準確順利，在病灶切除、整形過程中眶下神經血管得以完整保留。結論：眶下神經血管的三維分體重建技術對眶顴上頜區骨纖維異常增殖癥的手術設計、操作有重要指導意義。

[關鍵詞]三維重建；眶下神經血管；骨纖維異常增殖癥；部分切除；顴骨“L”形形截骨降低術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2012）11-1892-03

骨纖維異常增殖癥（Fibrous dysplasia， FD），又稱纖維結構不良，是一種良性的骨組織病變，其特點是正常的骨組織被纖維-骨結締組織所取代，其組織學上表現出不同程度的骨組織變性[1]。1938年Lichtenstein[2]首次以fibrous dysplasia命名并描述該疾病。該疾病常在青少年時期發病，60%發生于20歲以前，給患者的身心帶來很大的影響。該病的發病率有學者報道為1：30 000[3]有學者統計，FDB較常見，在良性骨腫瘤和腫瘤樣病變中占8.8%，是最常見的腫瘤樣病變，占48.2%[4]。骨纖維異常增殖癥（FD）可分為單骨型 （monostotic type），多骨型（polyostotic type）。單骨型的患病率較多骨型高6倍[5]。也有學者將同一區域、相鄰多骨的類型稱為“monofocal”（單病灶）型[6-7]。所有罹患骨纖維異常增殖的患者中有50%～100%的累及顱面部。常見病變骨局部膨隆、增大，導致面部不對稱、咬合平面傾斜、牙齒移位或缺失[8]，甚至出現巨顱和“獅面”[9]。對于累及額骨、眼眶、蝶骨、顱底等的病變，則可引起視神經壓迫、視力受損、眼球突出、眼眶移位、復視、視野缺損、顱內壓升高、顱神經受損的相應癥狀和體征等[10]。侵犯神經的并發癥包括三叉神經損傷、聽力缺失、癲癇、嗅覺減退等[11-12]。鼻腔、上頜竇、神經孔可因病變累及而狹窄，但極少完全閉塞。眶顴上頜區是顱頜面骨纖維異常增殖癥最常累及的部位[13]。

眶下動脈和眶下神經是眶顴上頜區的重要結構。眶下動脈起自上頜動脈，經過眶下裂、 眶下溝、 眶下管，最后出眶下孔，供應下眼瞼、上唇、鼻外側的面部。眶下神經是面部重要的感覺神經，起源于三叉神經的上頜支，它主要分布于下眼瞼、鼻旁、鼻中隔、面頰部、上唇皮膚。另外，骨纖維異常增殖癥的病灶切除手術本身就容易出血，如果術中再損傷到眶下動脈，那么大出血的風險就明顯增加了。所以，在眶顴上頜區骨纖維異常增殖癥的手術治療中，保護眶下神經血管束有重要意義。同時能完整保留眶下神經血管束也是病灶切除、整形修復手術操作的一個難點。為此，本科室嘗試運用計算機輔助技術，于術前對眶下神經血管進行三維分體重建，定位其走行、位置，指導手術操作，從而使眶下神經血管束在術中得以完整保留，避免了患者相關區域血供和感覺的損失。

1資料和方法

1.1 臨床資料：選取我科自2008年12月～2012年6月累及眶顴上頜區的骨纖維異常增殖癥的患者，共計7例（男2例，女5例），年齡22～26歲，平均24歲。

1.2 三維重建：采集患者術前螺旋 CT 影像（層厚 0.75mm），以 DICOM 格式數據保存，再將其導入醫學重建軟件 MIMICS中，根據需要調整到骨窗，運用閾值分辨的方法（閾值 207～3021HU），提取骨組織進行三維重建，構建出患者術前的三維頭顱模型，以 STL格式輸出保存。

1.3 眶下神經血管分體三維重建：在二維 CT 掃描影像界面中，調節合適的對比度，使得眶下神經血管較為清晰的顯示。運用神經構建工具，在二維的橫斷面 冠狀面和矢狀面上的每一層影像上，用手動描取的方式標注出眶下神經血管的斷層影像。當完成了整個眶下神經血管的二維標定后，運用三維分體重建功能，得到眶下神經血管的三維重建走形。通過更改三維頭顱模型的透明度，使重建出的眶下神經血管三維走形和整個頭顱都同時得以清晰顯示，此時即可對眶下神經血管走行過程進行仔細的觀察和測量（如圖1）

1.4 眶下神經血管定位：以骨纖維異常增殖癥病灶深度為參考，在矢狀位上病灶最突出點建立坐標軸，以定位眶下神經血管束的位置（如圖2）。

1.5手術要點：在鼻插管全麻下進行，采用口內上頜前庭粘膜切口及下瞼緣皮膚切口聯合入路。根據術前眶下神經血管束的三維重建和測量，骨膜下小心剝離，良好顯露病灶區域，注意保護眶下神經血管束的完整性。按術前設計，手術方式均采用：病灶部分切除整形術、顴骨“L”形截骨降低術[14]。以術前眶下神經血管束的三維重建、定位為參考，在術中用游標卡尺、鋼尺測量截骨深度及眶下神經血管到尖牙的距離，以此定位眶下神經血管的走行。以骨鑿、刮匙分區域切除病變骨質，再以磨球鉆打磨，其范圍及深度以健側為參照，面部表面觸之平整為宜。

1.6 術后面部感覺檢測：于術后第10天以細棉簽檢測面部淺感覺、以振動音叉檢測振動覺、以冷熱水檢測涼溫覺。

2結果

2.1患側眶下管在本組共計7例患者中均未觀察到明顯壓迫、阻塞的情況，且隨病灶增長而延長，其長度較健側明顯變長。術前眶下神經血管的三維影像清晰，明確的將其走行和位置在立體半透明的頭顱三維虛擬模型上顯示，并以病灶最突出點為參考，測量其在不同切除深度上的位置。

2.2術中根據眶下神經血管束的三維重建和測量，在病灶切除整形及顴骨截骨降低手術過程中，7例患者的眶下神經血管束均得以完整保留，術中出血少，術野清晰（如圖3），術后無血腫發生。

2.3術后面部感覺檢測：術后第10日，所有患者其面部淺感覺、振動覺、涼溫覺均存在，但較術前略感麻木。

3討論

目前顱頜面骨纖維異常增殖癥主要以手術治療為主。有學者偏向于盡量保守的整形手術[9，15]，也有建議盡量行根治性切除術[6，16]。其治療方法和時機的選擇應綜合考慮患者的年齡、病變生長的速度、病變程度、病變位置、外觀異常以及功能喪失程度。對于眶顴上頜區域的骨纖維異常增殖癥，針對本組患者的年齡均在20歲以后，一般而言其術后復發的程度和可能性均較青春期明顯降低。另外該年齡段的患者面臨學習、工作、婚育等多方面巨大壓力，面部外形尤顯重要，患者及家屬要求恢復面部外形的訴求強烈，不愿意接受徹底的根治性手術。綜合考慮，本組患者均采取病灶部分切除整形術、顴骨“L”形截骨降低術的手術方式進行治療。術后效果醫患雙方均較為滿意。

眶顴上頜區域的骨纖維異常增殖癥的手術治療，無論是采用根治性的切除術還是保守的部分切除整形術，眶下神經血管均是應盡可能完整的保留的，否則將會帶來患側面部的血供與感覺的損失。目前對眶顴上頜部骨纖維異常增殖癥進行切除整形手術的眾多報道[17]中，甚至包括運用數字外科導航技術的報道[18-19]，都均未提及對眶下神經血管束的三維重建和術中保護。本研究通過分體重建技術，將每一位患者的眶下神經血管進行單獨三維重建，不但在診斷上可以評估術前患者的骨纖維異常增殖癥病灶是否累及眶下管、是否存在壓迫等情況，而且能指導手術操作，避免了眶下神經血管的損傷，讓這一手術難點得以解決。另外，通過口內和下瞼緣聯合入路，手術的視野較小，這增加了手術的難度。避免眶下動脈的損傷，還能夠使術野清楚，減少了手術止血的時間。同時，這也降低了術后血腫發生的可能性。

眶下神經血管的分體重建是根據患者的CT 掃描數據中的信息，通過人機交互的方式在各種斷層影像、三維影像中對其進行提取、單獨重建，顯示其在整個頭顱中的位置、毗鄰關系等。分體重建及手術的數字化設計過程是醫學信息在圖形處理技術應用的集中體現，醫生在這一人機交互過程中起著至關重要的作用[20]。盡管有眶下神經血管的三維重建與測量等計算機輔助技術，但醫生在術中的精確、細致的操作仍然是極其重要的。

4結論

本組所有患者術中眶下神經血管完整保留，術后面部形態滿意，患側面部感覺存在，證明了眶下神經血管分體三維重建能為眶顴上頜區的骨纖維異常增殖癥的手術治療提供指導，該方法較為實用、可靠。

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[收稿日期]2012-08-05 [修回日期]2012-10-18

編輯/張惠娟