閉合性負壓吸引器吸取顱頜面外科術中異物2例報道

尹琳 歸來 張智勇 唐曉軍

[摘要]目的：通過2例手術中意外引起的組織間隙中異物的應用負壓吸引取出的過程，討論一種簡單易行無創的術中取出異物的方法。為臨床工作提供經驗教訓，提醒臨床醫生在遇到類似情況時可采用的一種治療手段。方法：對臨床中遇到的牙根和鈦釘意外脫落進入到周圍間隙無法直接看到取出的患者，應用術中X線確定位置，采用閉合性負壓吸引器方法取出異物。并對該類情況下如何操作進行了分析和討論。結果：兩種異物在無創的情況下成功取出。結論：應用閉合性負壓吸引的方法是一種無創的，可供臨床醫生選擇的一種取出異物的方法。

[關鍵詞]異物；負壓吸引；取出；顱頜面外科

[中圖分類號]R62 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2049-02

顱頜面外科中，由于解剖結構的異常，器械選擇的不當或者操作者技術的不熟練均可以導致意想不到的骨片、牙齒或者器械的移位入周圍的間隙，導致無法取出。如果發生，對于醫生和患者都是一個痛苦的經歷。為避免醫療糾紛和繼發的并發癥，最好一期取出異物。但是強行通過外科手術取出異物可能會因為操作不良引起其他不可逆的并發癥。根據筆者的臨床經驗，發現應用負壓吸引器法是一種簡易的無創異物取出手段。

1病例資料和治療過程

1.1病例1：某男，25歲，因“半側小面畸形”來我院求治。治療方案是口內入路內置式延長器置入術。手術中顯露、截骨、延長器安置順利，在放置最后一個固定用鈦釘時，由于器械原因，鈦釘突然滑落入口內切口內，無法直視看到。由于不能定位，不能盲取以避免將其進一步移動到深部組織。緊急行床旁X線檢查。結果示：鈦釘位于下頜骨升支后緣處，軟組織和下頜骨升支后緣骨之間（如圖1）。充分放松軟組織，使后緣軟組織和骨之間不緊密貼合，形成較寬松間隙。采用閉合式負壓吸引器配合大量生理鹽水沖洗。檢查負壓吸引瓶，發現脫落鈦釘（如圖2）。關閉切口，患者治療效果滿意。

1.2 病例2：某女，28歲。曾在我院行雙側下頜角截骨術，頦成形術。后復來我院行顴骨截骨降低術和雙側下頜智齒拔除術（如圖3）。在拔出左側下頜智齒的過程中，遠中牙根移位進入到頜下間隙內，無法觸及和取出。床旁X線提示：牙根脫位進入到頜下間隙（如圖4）。術中略擴大舌側軟組織和下頜骨角區舌側骨板，形成較寬松間隙。應用大量生理鹽水沖洗配合負壓吸引器抽吸，同樣在負壓吸引瓶內發現移位的牙根，切口對位縫合，患者術后恢復良好，無任何不適主訴（如圖5）。

2討論

2.1 顱頜面外科異物脫落入組織間隙情況分析：手術中異物進入到周圍組織腔隙，是一種不常見的手術并發癥。一旦發生也是令醫生較為頭疼的問題。文獻報道較為多見的情況是第三磨牙的牙根或者整個牙齒誤入到上頜竇或者頜下間隙內[1-2]。罕見的異物報道包括：斷裂的牙科鉆頭、手術針、牙科治療用的洗髓針或者根管擴大針和牙齒內充填材料等[3-4]。導致此種情況出現的原因主要包括：①解剖變異：例如下頜第三磨牙近中阻生，有多個彎曲牙根，并且由于舌側骨板較薄，甚至缺如，在取出斷根或者整個牙齒的時候就可能出現牙齒的全部或者斷根進入到頜下間隙，進而進一步進入到翼頜間隙等周圍潛在組織間隙內；②器械問題：例如反復應用的鉆頭、手術針、根管洗髓針或者擴大針，存在機械疲勞和破損，甚至有隱裂，再次應用時就會易折易斷裂，此外顱頜面外科常用到堅固內固定用改錐，反復應用后改錐頭端與螺釘帽出現不完全貼合，造成螺釘的松脫等；③操作者的技術不熟練，應用器械時，使用暴力、脫手或者蠻力引起器械的折斷，打孔固定時，動力系統手機柄把持不穩也會造成器械的折斷，脫落入周圍間隙。

2.2 各種手術方法優缺點：對于手術造成的體內異物是否取出，取出的時機等問題一直都存在爭議。一些醫生建議必須一期取出，以避免增加感染、窒息、異物反應或者移位。Kafas 等報道了1例患者銀汞充填材料卡壓頦神經引起頦神經分布區域的麻木[5]。然而，一些醫生認為最好延期取出，理由是術后幾周后纖維組織包裹可以固定異物，使其取出時不會移動至更深在的間隙內。筆者報道的兩個病例（牙根和鉆頭）都是在手術中一期取出的，以避免感染或其他并發癥的發生。筆者認為，如果異物很大且位置清楚，應該在最小損傷代價下盡量一期取出。但是盲目的反復試探和不當的操作會將異物推向深部間隙引起更嚴重的并發癥，比如頦神經、舌神經、面神經暫時或永久性的損傷，大出血或面部皮膚瘢痕等。

顱頜面部異物的大小、性狀以及誤入的間隙紛雜繁多，沒有一種固定的手術方法適用于所有的情況。比如牙根誤入頜下間隙，最經典和傳統的方法是延長從升支前緣到前磨牙舌側粘膜瓣，充分顯露，半盲視下取出。一些醫生報道過采用扁桃體切除后的切口入路，頜下切口入路，或者口內外聯合入路來取出牙根[6]。Yalcin等報道了1例 2cm長鉆頭誤入頜下間隙，采用口內傳統切口，利用持續的向上方的外壓力將異物推出口腔[4]。這就涉及到一個問題，采用何種方法損傷最??？采用口內傳統方法視野小，術野不清楚，只可在半盲視下取出。如果異物小，并且位于內斜線的下方，應用血管鉗或者其他器械很難取出，同時有舌神經損傷的可能。采用口外切口不可避免的增加了面部的附加瘢痕，患者難以接受。

筆者認為，負壓吸引是異物誤入間隙后可供臨床醫生選擇的較好的方法之一，沒有風險和嚴重并發癥發生的可能，簡單有效，只需要大量的生理鹽水沖洗和負壓吸引。筆者成功應用負壓吸引方法處理的2例患者，1例是牙根誤入頜下間隙，另1例是鈦釘誤入頜后間隙。對前者筆者僅稍微延長舌側創口，使骨膜和下頜骨舌側骨板形成一個口在口腔面的囊袋，大量沖洗生理鹽水，使牙根漂浮，應用負壓吸引器將其隨水流吸出，效果良好。在后者中應用同樣的方法成功取出鈦釘。成功應用該方法的條件是：①異物成游離狀態，固定于組織內的異物無法移動；②組織間隙可形成穩定的沖洗空間，利于異物浮動；③咽腔需要紗布填塞以免異物沖洗到口腔引起術后誤吸；④仔細檢查負壓吸引瓶。

筆者認為，該方法是可供顱頜面醫生選擇的一種較好的一期取出異物的方式，在遇到類似情況時，可以嘗試取出。

[參考文獻]

[1]Esen E，Aydogan LB，Akcali MC.Accidental displacement of an impacted mandibular third molar into the lateral pharyngeal space[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58（1）：96-97.

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[3]Bedrock RD，Skigen A，Dolwick MF.Retrieval of a broken needle in the pterygomandibular space[J].J Am Dent Assoc，1999，130（5）：685-687.

[4]Yalcin S，Aktas I，Emes Y，et al.Accidental displacement of a high-speed handpiece bur during mandibular third molar surgery：a case report[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105（3）：29-31.

[5]Kafas P，Upile T，Angouridakis N，et al.Dysaesthesia in the mental nerve distribution triggered by a foreign body： a case report[J].Cases J，2009，28（2）：169.

[6]Yeh CJ.A simple retrieval technique for accidentally displaced mandibular third molars[J].J Oral Maxillofac Surg，2002，60（7）：836-837.

[收稿日期]2012-07-24 [修回日期]2012-09-05

編輯/何志斌