內窺鏡輔助在頜骨骨折經穿頰器微創堅固內固定中的初步應用

王秀珍 朱忠穩 彭雅 王慧

[摘要]目的：嘗試將內窺鏡輔助應用于頜骨骨折經穿頰器微創堅固內固定術中。方法：通過11 例下頜角、下頜骨乙狀切跡至升支后緣骨折患者，4例顴弓骨折患者，嘗試應用口內切開內窺鏡輔助顯露骨折線和自制穿頰器口外穿刺內固定治療下頜骨升支及顴骨骨折，手術前后常規照面像和咬合像、X線片。術后2周拍左側面像、咬合像，拍X線片觀察。結論：面部無腫脹、無面癱及涎漏發生，術后2周復診面部無瘢痕。咬合關系完全恢復，X線片上斷端對位、對線良好。結果：借助內窺鏡可以在以往傳統口內入路時不易達到的下頜骨角部下緣、下頜升支后緣處以及乙狀切跡、髁突頸部骨折及顴骨顴弓新鮮骨折進行內固定，術后固定效果可靠，手術創傷明顯減少，取得了良好的治療效果。

[關鍵詞]內窺鏡；穿頰器；下頜骨升支及顴骨骨折；口內入路

[中圖分類號]R782 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-1947-03

我科于2010～2012年以來共收治11 例下頜角、下頜骨乙狀切跡至升支后緣骨折患者。其中4例顴弓骨折患者，嘗試應用口內切開內窺鏡輔助顯露骨折線和自制穿頰器口外穿刺內固定治療下頜骨升支及顴骨骨折，取得良好治療效果，現報道如下。

1 材料和方法

1.1病例資料：下頜角、下頜骨升支骨折患者11例及顴弓骨折患者4例，均為男性新鮮性骨折，年齡23～55歲。

1.2手術器械：內窺鏡（0°或30°）、鈦板、鈦釘、鉆針與螺絲刀均來自深圳生物橋公司COMPACT Combi 2.0系統標準工具盒，自制穿頰器及下頜骨升支拉鉤；CDIC牙科種植機。所有操作均按照AO/ASIF原則進行。

1.3手術方法：按照王彥亮，劉彥普，何黎升等多數學者口內入路微創治療下頜骨角及升支骨折術式操作[1-3]。下頜骨升支及下頜角部骨折11例（其中伴有下頜骨前部骨折5例）：先上下尖牙與雙尖牙牙根之間齒槽骨行微種植牽引釘植入備用。0.5mm銀合金絲于術中行頜間牽引輔助恢復咬合關系（如圖1）下頜骨前部均采用唇頰溝底部并稍偏向唇頰側粘膜切口復位內固定[3]；下頜骨升支及下頜角部骨折自患側頜平面水平到第一磨牙遠中的齦頰溝稍偏頰側粘膜處沿升支前緣至外斜線切開粘膜切口長度3cm[4]（如圖2），分離肌層至骨膜，切開并在骨膜下剝離下頜骨角部及升支外側軟組織瓣，放入改良拉鉤在內窺鏡輔助下顯露骨折線并復位。調整接骨板弧度，使接骨板外形與骨面相適應。在骨面上放置好鈦板，并用鈦板把持器從口內切口固定鈦板（如圖3）。用尖刀片在頰部皮膚距骨折線中心最近處皮膚處作1 個3mm的小切口（如圖4），用改良穿頰器經過小切口進行穿刺，直接穿通全層軟組織瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺針，鉆套置于原處，并用改良下頜骨升支拉鉤固定套管，以免操作時滑脫（如圖5）。選定相應直徑鉆頭經套管鉆孔，螺絲刀經套管固定螺絲（如圖6）。利用組織瓣的彈性，套管可在改良下頜骨升支拉鉤上滑動，根據需要在小范圍內調整位置和角度（如圖7）。固定完成后抽出套管（如圖8），去除拉鉤，沖洗創面，檢查咬合關系恢復良好（如圖9），口內創口褥式加間斷縫合并放置橡皮引流條。腮腺咬肌區繃帶加壓包扎，術后常規應用抗生素，3%雙氧水及生理鹽水漱口，流質飲食。術后24h抽除引流條，1周取出頜間牽引釘。

4例顴骨顴弓骨折患者均采用口內上磨牙區前庭溝處切口[5]，沿上頜竇前壁潛行分離向上后方，達顴骨顴弓處，向后撬動塌陷之骨段使之復位并托穩。在骨膜下潛行向后，內窺鏡輔助顯露顴弓中段及后段骨折線，如顴顳縫處骨折可在顳部發跡內附加切口以便顯露，經口內置放鈦板并使之與骨面貼合（如圖10），在顴弓外側皮膚距骨折線最近處切3mm切口，用改良穿頰器經過小切口進行穿刺，直接穿通全層軟組織瓣至骨面。穿刺成功后抽出穿刺針，鉆套仍留置于原處并固定，利用組織瓣的彈性，根據需要在小范圍內調整位置和角度， 用鉆頭經套管在與接骨板相對應螺孔處鉆孔，并用螺絲刀經套管固定螺絲，從而使復位骨段穩定牢靠。固定完成后抽出套管。

1.4結果觀察：手術前后常規照面像和咬合像、X線片（如圖11～12）。術后2周DR、咬合像，拍X線片觀察（如圖13～14）。

2 結果

面部無腫脹、無面癱及涎漏發生，術后2周復診面部無瘢痕。咬合關系完全恢復，X線片上斷端對位、對線良好。

3 討論

3.1顴骨及下頜骨均為頜面部較突出的部位，易受外傷而發生骨折。傳統方法經口外切口須分離腮腺，解剖面神經等進行下頜骨骨折切開復位內固定[6]，有損傷面神經可能，而且術中出血較多，影響視野，從而直接影響手術療效；利用眉弓外側切口，口內切口，眶下緣皮膚切口[7-8]治療顴骨顴弓骨折，眉弓外側切口與眶下緣皮膚切口易使面部遺留瘢痕，且眉弓外側切口分離過程中易損傷面神經顴支，眶下緣皮膚切口，手術操作過程中易使眼球受壓；現多數學者對頦部、體部骨折通過口內入路施術，可縮短手術時間，減少手術創傷，切口隱蔽，不會影響肌肉附著及損傷血管神經[1-2]。文獻報道的口內切開骨折固定術微創術因為頰部組織阻擋，骨折線固定的位置只能在下頜骨靠前、靠上的部位放置鈦板固定；而下頜骨的張力帶和致密骨質分布在外斜線、升支后緣，乙狀切跡及髁突頸部骨折、下頜角下緣等部位無法顯示。本文所述方法可用于新鮮的閉合性下頜骨骨折或面部沒有創口的下頜骨角部、升支的線性骨折及顴弓閉合性骨折可借助內窺鏡更清楚地顯露深部骨折線。借助內窺鏡可以在以往傳統口內入路時不易達到的下頜骨角部下緣、下頜升支后緣處以及乙狀切跡、髁突頸部骨折及顴弓進行內固定，因此術后固定效果可靠， 筆者采用口內切口骨膜下剝離，手術創傷小，并避免了口外進路術中對面神經各分支的損傷，降低面癱的風險；該方法出血量少，明顯縮短了手術時間，切口隱蔽，面部小的穿頰器切口可在短時間內恢復，避免了面部遺留瘢痕問題，術后美觀效果良好。對于顴弓根部穿頰器難以到達的部位，可輔助耳屏前小切口骨膜下分離以顯露骨折線達到骨折復位內固定的目的。

3.2應用穿頰器口內切開內固定復位的注意事項：應用穿頰器口內切開內窺鏡輔助下進行下頜角及升支骨折復位內固定，此方法減少了手術創傷，可以清楚的顯露骨折線，可以行堅固內固定。但在用穿頰器固定時，操作要注意以下幾點：①升支前緣切口上界切口超過合平面時，常因切斷橫跨升支前緣走形的頰動靜脈而出血，影響術野及以后的手術操作。一旦切斷要及時予以結扎；②剝離到下頜升支后緣時避免損傷面后靜脈和頜內動脈；③要正確選擇穿刺點，作皮膚切口時應順皮紋方向以減少術后瘢痕，避免面神經、及動靜脈損傷，內窺鏡輔助可以更清楚的顯示高位骨折線，改良拉鉤可稍移動周圍組織并可使套管改變方向盡可能保證鉆套可以到達接骨板各螺孔；④接骨板和鈦釘的固定位置應在下頜骨的承力部位，在固定骨斷端時，在張力帶和壓力帶處進行可靠的內固定；⑤放置鈦板、鈦釘時，要防止其掉進鄰近間隙，用自制固定套管來卡住鈦板和下面的骨面，就可以使鈦板與骨面的相對位置保持穩定；⑥治療顴骨顴弓骨折因顴部組織瓣彈性較小，對于顴弓后段及顴顳縫骨折，有時需附加耳屏前上發際內小切口，內窺鏡輔助下放置鈦板鉆頭經套管鉆孔并固定。

[參考文獻]

[1]王彥亮，劉彥普，何黎升，等.應用穿頰器口內入路微創治療下頜骨角及升支骨折[J].實用口腔醫學雜志，2006，5：589-592.

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[8]丁紅忠，徐江.顴骨復合體骨折不同類型的治療方法選擇[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（1）：40-42.

[收稿日期]2012-08-25[修回日期]2012-10-08

編輯/何志斌