曲面斷層片與下頜阻生第三磨牙拔除術中下牙槽神經損傷風險預測的初步研究

馬立

[摘要]目的：通過術前下頜阻生第三磨牙曲面斷層片檢查，結合拔牙術中所見，探討牙齒根尖和下頜管之間X線關系與下牙槽神經損傷風險的相關因素。方法：收集129例術前行曲面斷層片檢查的下頜阻生第三磨牙拔除術患者，通過曲面斷層片分析牙根與下頜管的關系及術中下牙槽神經的暴露及損傷情況。術后6個月定期進行臨床檢查，評估患者下唇及頦部的感覺是否異常。結果：曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像的患者中，12例術中出現下頜管暴露，其中有3例術后出現暫時性感覺遲鈍，需要藥物治療。結論：下頜阻生第三磨牙撥牙術前曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像，提示下牙槽神經損傷的高風險。術前仔細分析患者的曲面斷層片非常重要。

[關鍵詞]下頜阻生第三磨牙；曲面斷層片；下牙槽神經

[中圖分類號]R782.1 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2012）11-2019-03

下頜阻生第三磨牙是口腔科常見病，由于該牙齒周圍阻力及牙體本身的解剖變異，拔除時常會遇到困難或發生斷根，造成術后感染、腫脹、出血或下牙槽神經損傷等并發癥。下牙槽神經血管束位于下頜管內，與下頜第三磨牙的根尖比較接近，通常情況下該牙近中根與下頜管的距離約1.82mm，遠中根與下頜管約3.22mm，但當該牙發生阻生時，其間距將進一步縮小。Miloro等[1]的研究表明，下頜阻生第三磨牙拔除術后下牙槽神經感覺異常的發生率約為 3.33%。雖然發生率不高，但卻會給患者帶來很大痛苦。因此，在行下頜阻生第三磨牙拔除前，行牙片、全景片或CT等影像學檢查，準確把握阻生牙的位置和形態以及阻生牙與鄰牙和周圍重要結構的關系，制定合理的手術方案。本研究分析了在我科就診的129例下頜阻生第三磨牙術中所見與影像學所示的關系及下頜第三磨牙與下頜神經血管束損傷風險的相關性。

1資料和方法

1.1一般資料：收集我科2009年10月～2011年10月門診收治的行下頜阻生第三磨牙拔除術患者129 例（男87 例，女42 例），年齡18～53 歲，其中近中阻生58例，垂直阻生31例，水平阻生 20例，頰向阻生11例，舌向阻生9例。所有患者術前均行曲面斷層片檢查，下頜阻生第三磨牙根尖距下頜管的距離均未超過1mm。

1.2治療方法：術前詳細記錄下頜阻生第三磨牙牙根與下頜管在曲面斷層片中的位置關系。所有病例均排除拔牙禁忌證，采用2%利多卡因行下牙槽神經、舌神經、頰神經阻滯麻醉，切開粘骨膜翻瓣至第二磨牙勿超過前庭溝區域。用高速渦輪牙鉆去除周圍骨阻力或將該牙分成兩部分，分別拔除，術后仔細檢查拔牙窩情況。對于下頜管暴露或斷裂的病例，應詳細記錄下頜管的完整性或神經暴露率。當下牙槽動脈或靜脈出血時可使用無菌紗布暫時性壓迫拔牙窩，若效果不佳時，使用可吸收性明膠海綿或碘仿紗條填塞縫合。同時伴有神經損傷現象時，應即刻肌注倍他米松，并口服3～4天，減小炎癥反應及神經受壓癥狀，配合服用維生素B12、E和C保護周圍血管。患者術后隨訪6個月，采用棉絮、兩點辨別和針刺試驗來評價患者術后下唇及頦部的感覺情況。

2結果

129例患者均順利拔除，少數病例因根部阻力大或根部細小變曲而發生根折者，均經原牙槽窩口取出。曲面斷層片顯示根尖或根管透射影像和根管與下頜管重疊影像的患者中，12例術中出現下頜管暴露，其中有3例術后出現暫時性感覺遲鈍。根管或根尖透射影像的下頜管暴露率最高，約20%（7/35），有3例術中發現牙根與下頜管相連。13例下頜管暴露患者中，有3例術后出現暫時性感覺遲鈍，經口服相關藥物治療后6個月隨訪，下唇或頦部感覺恢復正常（見表1）。

3討論

隨著人類的進化，食物的精細化，使得頜骨的退化與牙量的退化不一致，導致骨量相對小于牙量，頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙，使下頜第三磨牙阻生的發病率逐漸增高，拔除率及拔除難度也不斷增加，隨之出現的并發癥也呈增多趨勢。撥牙術后出現的下牙槽神經的損傷往往引起患者下唇麻木，影響患者生活質量。

由于下頜阻生第三磨牙形態多樣，牙根萌出方向及其與周圍牙的關系變異較大，因此目前對于多數患者均行術前影像學檢查來指導手術方案的制定，其中曲面斷層片較為普及。雖然相對于多層螺旋CT或錐形束CT而言[2]不能提供完整的三維立體信息，通過觀察阻生牙牙根和下頜管的形態及二者的位置關系，也可為手術方案的制定提供有力參考。本研究129例患者中，術前均行曲面斷層片檢查，可以明確記錄牙根和下頜管的狹窄，歪斜等二維影像。

曲面斷層片顯示的下頜阻生第三磨牙與下頜管的不同形態學影像，能夠間接提示該牙拔除術對下頜管的暴露率。本研究中選取的129例患牙中，阻生牙與下頜管的重疊率最多（33.3%），其次是根管或根尖透射影像約占27.1%，而后者下頜管的暴露率（20%）要高于前者（11.6%）。Bell等[3]認為下頜第三磨牙根管透射影像撥牙術中下頜管暴露率約為7.6%，低于筆者的研究。可能是因為Bell等選擇的研究對象為所有的下頜第三磨牙，并未根據阻生深度進行選擇。

Howe等[4]報道的1355例下頜阻生第三磨牙拔除術中有101例出現下頜管暴露，發生率約為7.45%。Sedaghatfar等[5]發現423例下頜阻生第三磨牙拔除術中下頜神經血管束暴露率約為5.7%（24/423）。然而在筆者的研究中，其下頜管的暴露率約為10.1%（13/129），比以往學者的報道的相關數據要高一些，其主要原因可能與各項研究間患者的納入標準不同有關。本研究中，所有129例患者，根尖距離下頜管的距離均≤1mm，因此，隨阻生牙深度的增加，下頜管的暴露幾率也會隨著增大，而其他研究中均未見該納入標準。

下頜第三磨牙拔除術中下頜管的醫源性損傷并不常見，發生的主要原因可能與術者操作過程中使下頜管受壓、受熱、牽拉或直接破壞其完整性有關。據文獻報道，在下頜第三磨牙拔除術中造成下頜管的暫時性損傷的發生率在0.7%～5%，不可復性的損傷發生率一般在0.3%～0.7%，術中下頜管的暴露與神經損傷有關（12%～35%）[6-10]。本組研究129例患者，其中13例下頜管暴露患者中有3例術后出現暫時性感覺遲鈍，約占總數的2.3%，占暴露者的23.1%。表1顯示下頜管暴露和下牙槽神經損傷主要發生于牙根與下頜管重疊和根管或根尖透射影像的患者中，提示對于上述兩類患者實行阻生牙拔除術時操作應謹慎，盡量降低下牙槽神經的損傷風險。本研究中3例暫時性感覺遲鈍患者，術后經合理用藥及密切隨訪，其中2例在2個月內恢復，另1例6個月內恢復。

綜上所述，臨床上經常會見到下頜阻生第三磨牙與下頜管相接觸的現象，而下頜管的意外暴露往往又會增加下牙槽神經受損的風險。因此建議術前行常規行曲面斷層片檢查，對于牙根與下頜管重疊、根管或根尖呈透射影像的患者，應提前告知患者下牙槽神損傷的風險，術中謹慎操作。

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[收稿日期]2012-08-25 [修回日期]2012-10-10

編輯/何志斌