全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

黃才耀，孫超君（通信作者）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 （福建漳州 363000）

近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于子宮切除、膽囊切除等手術(shù)中。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可以準(zhǔn)確切除病灶，且對(duì)周圍組織損傷較小，利于促進(jìn)患者康復(fù)［1］。但腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉的要求較高，術(shù)中需建立CO2氣腹，而CO2易溶于血液導(dǎo)致高碳酸血癥，增加下腔靜脈回流及心肌耗氧，影響血流動(dòng)力學(xué)，因此需要尋找較為安全的麻醉方式［2］。本研究旨在探討全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年3月于我院就診的120例腹腔鏡手術(shù)患者，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。對(duì)照組男34例，女26例；年齡33～60歲，平均（45.60±6.41）歲；其中腹腔鏡胃癌切除術(shù)13例，腹腔鏡子宮切除術(shù)6例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)24例，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)17例。試驗(yàn)組男32例，女28例；年齡32～62歲，平均（45.54±6.78）歲；其中腹腔鏡胃癌切除術(shù)14例，腹腔鏡子宮切除術(shù)7例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)23例，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均術(shù)前禁食8 h，行心電圖、血壓監(jiān)測(cè)，建立靜脈通道。麻醉前30min肌內(nèi)注射0.5mg硫酸阿托品注射液（江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021060，規(guī)格1 ml：0.5 mg），100 mg苯巴比妥鈉（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021167，規(guī)格1 ml：0.1 g），進(jìn)入手術(shù)室后靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113433，規(guī)格1 ml：5 mg）0.05 mg/kg，術(shù)中均行CO2低流量腹腔充氣，維持10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的氣腹壓力。

對(duì)照組在上述基礎(chǔ)上，行全身麻醉：靜脈注射1 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200518430，規(guī)格10ml：100mg），0.5μg/kg舒芬太尼，1mg/kg維庫(kù)溴胺；插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼氣末CO2分壓30～40mmHg，呼吸頻率12次/min；全身麻醉維持需泵入15～30ml/h丙泊酚，15～30μg/h舒芬太尼。

試驗(yàn)組實(shí)行全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉：選取T8～T9椎間隙性硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，長(zhǎng)度為3～4 cm，注入2%利多卡因（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147，規(guī)格10 ml：0.2 g），劑量為3 ml，當(dāng)確定患者無全脊麻且出現(xiàn)麻醉狀態(tài)后做麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)用藥及呼吸參數(shù)與對(duì)照組一致；插管后給予硬膜外腔6～8 ml的0.5%甲磺酸羅哌卡因（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060476，規(guī)格10 ml：24 mg）和2%利卡多因；術(shù)后進(jìn)行吸痰處理，并拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組麻醉前、插管后、氣腹后10 min、氣腹后30 min平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）。（2）記錄并比較兩組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)

麻醉前、插管后，兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（麻醉前：t=0.373，t=0.450，P＞0.05；插管后：t=1.563，t=0.431，P＞0.05）；氣腹后10min、30 min，試驗(yàn)組HR、MAP均比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（氣腹后10 min：t=11.940，t=2.228，P＜0.05；氣腹后30 min：t=4.589，t=14.328，P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mmHg ）對(duì)照組60麻醉前 82.19±5.72 100.12±11.89插管后 81.76±5.54 87.54±10.05氣腹后10min 107.72±10.23 94.48±8.05氣腹后30min 99.87±9.76 120.05±11.90試驗(yàn)組 60麻醉前 81.77±6.59 101.03±10.22插管后 80.05±6.41 88.31±9.51氣腹后10min 87.11±8.61a 91.30±7.58a氣腹后30min 92.12±8.71a 91.37±9.94 a

2.2 麻醉情況

試驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉情況比較（±s）

表2 兩組麻醉情況比較（±s）

組別 例數(shù) 麻醉起效時(shí)間（s）蘇醒時(shí)間（min）意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min）術(shù)后拔管時(shí)間（min）對(duì)照組 60 93.45±14.49 9.25±3.14 12.67±2.87 15.71±6.54試驗(yàn)組 60 85.56±12.63 4.89±2.57 7.54±2.65 8.57±2.64 t 3.180 8.323 10.172 7.842 P 0.002 0.000 0.000 0.000

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是利用相關(guān)器械和腹腔鏡進(jìn)行2～4孔操作，避免了剖腹的痛苦，便于患者的術(shù)后恢復(fù)［3］。腹腔鏡手術(shù)要求形成CO2氣腹，會(huì)刺激患者的膈肌進(jìn)而引發(fā)腹脹，造成高碳酸血癥，促使HR減慢，減少心排血量，間接影響心血管系統(tǒng)，同時(shí)在氣管插管、拔管時(shí)會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，因此，腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉要求較高［4］。

單純的全身麻醉雖可以符合手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，避免膈肌上抬，但全身麻醉很難阻滯交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)，應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，不利于手術(shù)順利進(jìn)行［5］。且全身麻醉對(duì)麻醉深度要求較高，需要加大麻醉藥的劑量，進(jìn)而延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間，且術(shù)后惡心、煩躁、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以阻斷手術(shù)區(qū)交感神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)，阻隔術(shù)中牽拉帶來的疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。且全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以擴(kuò)張腹腔內(nèi)的血管，減輕周圍血管的壓力，進(jìn)而降低HR、MAP，同時(shí)可以降低心肌耗氧量，減少心臟做功，改善患者的血流動(dòng)力學(xué)［6］。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組氣腹后10min、30min HR、MAP較低，麻醉起效、蘇醒、意識(shí)恢復(fù)及拔管時(shí)間較短（P＜0.05），說明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可以減少身體的應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，且可以促進(jìn)患者蘇醒，便于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，麻醉效果較好，蘇醒所需時(shí)間較短。