直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因分析及應對策略

向明松

[摘要] 目的探討直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因及應對策略。 方法 回顧性分析我院收治的54例直腸癌手術合并輸尿管損傷患者的臨床資料。 結果 將本研究發現的導致直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因分別定義為原因A、B、C、D，上述4個原因的發生率不全相等（P < 0.05），原因A的發生率顯著高于原因B、C、D（P < 0.05），原因B、C的發生率相比差異無統計學意義（P > 0.05），原因B、C的發生率顯著高于原因D（P<0.05）。4組患者在隨訪期內的尿路狹窄發生率相比差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 大塊鉗夾、切斷腸系膜下動脈或者在其左側結扎腸系膜下靜脈時誤傷輸尿管是直腸癌手術合并輸尿管損傷最主要的原因。經相關處理，直腸癌手術合并輸尿管損傷的預后良好。

[關鍵詞] 直腸癌；輸尿管損傷；原因分析

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0147—02

Rectal cancer surgery combined ureteral injury causes and coping strategies

XIANG Mingsong

Department of General Surgery，the Second People's Hospital of Huaihua City in Hunan Province，Huaihua 418200，China

[Abstract] Objective To investigate rectal cancer surgery with ureteral injury causes and coping strategies. Methods A retrospective analysis of 54 cases of rectal cancer surgery hospital to merge clinical data of patients with ureteral injury. Results This study found lead to rectal cancer surgery combined ureteral injury causes are defined separately for reasons A， B， C and D，of the reasons the incidence of the above four reasons are not all equal （P < 0.05），because A incidence was significantly higher than reason B，C and D （P < 0.05），there was no sighifrciant differentce between the incidence of the reasons B and C （P > 0.05），the incidence of reason A was significant higher than the reason D（P <0.05）. Four patients in the follow—up period，urinary tract stenosis incidence compared the difference was not statistically significant（P > 0.05）. Conclusion The large jaws，cut off the inferior mesenteric artery or the left side of the ligation of the inferior mesenteric vein accidentally injure the ureter is the most important reason of rectal surgery with ureteral injury. By the relevant treatment，the prognosis of rectal cancer surgery combined ureteral injury.

[Key words] Rectal cancer；Ureteral injury；Causes analysis

現階段對醫源性輸尿管損傷報道較多，以直腸癌手術較為常見[1]。如果手術過程中合并輸尿管損傷得不到及時診斷及處理，可導致嚴重不良后果。為降低直腸癌手術過程中輸尿管損傷的發生率，現回顧分析我院收治的54例直腸癌手術合并輸尿管損傷患者的臨床資料。現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選取2001年2月～2010年12月期間我院收治的54例直腸癌手術合并輸尿管損傷患者作為研究對象，其中男21例，女33例；年齡18～72歲，平均（45.4±7.2）歲；手術方式包括Miles術27例，Dixon術24例，Hartmann術3例。對手術過程中發現的20例輸尿管損傷患者，12例患者可見清亮液體從創面流出；10例患者可見腹膜后管狀物出現斷端，但無明顯出血或者僅少量出血；7例患者出現輸尿管明顯擴張或者狹窄；給予患者靜脈推注美藍溶液，可見手術野藍染。對術后發現的34例輸尿管損傷患者，25例患者出現發熱、腹脹、腰痛、腹部包塊、術后早期少尿甚至無尿；21例患者術后切口滲出清亮液體，對其進行化驗提示為尿液；給予患者B超檢查，可見患側腎盂、輸尿管有不同程度的積水，且伴隨有大量盆腔積液。

1.2 研究方法

原因分析：仔細分析入選研究對象的手術過程，分析導致輸尿管損傷的原因。應對策略：①對手術過程中發現的輸尿管損傷患者，應及時進行修復。②術后早期發現的輸尿管損傷患者，由于其組織水腫輕、手術視野清晰，可對其進行一期修復。③手術2 d后發現的輸尿管損傷患者，由于其炎癥反應已導致局部明顯水腫、組織脆弱，此時對其進行強行修復易導致手術失敗，因此先對患者進行尿液引流，待局部炎癥消退后進行二期修復。本研究54例輸尿管損傷患者，手術過程中修復20例，一期修復31例，二期修復3例。為防止患者出現輸尿管狹窄等并發癥，手術者在輸尿管內安置雙“J”支架管，并在治療后2～3周拔出。

1.3 隨訪方式

在患者治療結束并出院后，我們對其進行隨訪，隨訪期為1年，隨訪方式包括信件、門診就診、電話等，記錄每個患者輸尿管損傷修復后的并發癥發生情況，本研究所有患者均得到有效隨訪。

1.4 統計學分析

本研究采用SPSS 19.0統計軟件包進行數據分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用率表示。組間構成比之間的比較采用χ2檢驗，雙側檢驗以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因分析

本研究發現直腸癌手術合并輸尿管損傷患者的原因主要有：大塊鉗夾、切斷腸系膜下動脈或者在其左側結扎腸系膜下靜脈時誤傷輸尿管（原因A），剪開乙狀結腸雙側腹膜時誤傷輸尿管（原因B），鉗夾、切斷直腸副韌帶時誤傷輸尿管（原因C），癌腫侵犯輸尿管壁或者盆腔內廣泛粘連，手術者剝離輸尿管壁時誤傷輸尿管（原因D）。原因A、原因B、原因C、原因D的發生率不全相等（χ2=39.6049，P = 0.0000），原因A的發生率顯著高于原因B（χ2=14.1929，P = 0.0015），原因B、原因C的發生率相比差異無統計學意義（χ2=0.0591，P =0.826 7），原因C的發生率顯著高于原因D（χ2=4.2850，P = 0.040 6）。具體結果見表1。

表1 直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因分析

2.2 輸尿管損傷的治療效果

將原因A、原因B、原因C、原因D所致的輸尿管損傷患者分別定義為組A、組B、組C、組D，四組患者在隨訪期內的尿路狹窄發生率相比差異無統計學意義（χ2=0.407 5，P = 0.937 5）。具體結果見表2。

表2 四組患者尿路狹窄發生率的比較

3討論

直腸癌手術過程中發生輸尿管損傷的發生率<1%，但該并發癥具有危害嚴重等特點，因此加強對輸尿管損傷的防范意識就顯得尤為重要[2，3]。在本研究中，我們分析54例直腸癌手術合并輸尿管損傷患者的發生原因，結果可見：大塊鉗夾、切斷腸系膜下動脈或者在其左側結扎腸系膜下靜脈時誤傷輸尿管最為常見；剪開乙狀結腸雙側腹膜時誤傷輸尿管，鉗夾、切斷直腸副韌帶時誤傷輸尿管次之；手術者剝離輸尿管壁時誤傷輸尿管最少見。通過對上述原因的分析，我們提出了如下防治措施：①手術者應提高輸尿管損傷的警惕性，對臨床上懷疑輸尿管損傷的患者，術后可進行必要檢查以盡早確診。②熟練掌握輸尿管及其毗鄰血管、器官的解剖關系。③在手術過程中注意精確細致的解剖操作，盡量避免大塊組織的結扎以及鉗夾。④在手術過程中出現大出血時，應沉著冷靜，避免盲目使用鉗夾止血。⑤在游離輸尿管過程中，應避免損傷血管，避免輸尿管缺血性壞死等并發癥的發生。

直腸癌手術合并輸尿管損傷有時難以確定，此時可對患者進行靜脈腎盂造影檢查，在X線下觀察造影劑是否溢出泌尿系統，從而判斷患者是否合并輸尿管損傷[4]。在本研究中，我們對手術過程中發現的輸尿管損傷患者給予靜脈推注美藍溶液，對手術后發現的輸尿管損傷患者給予B超檢查，亦取得較好的診斷效果。如果輸尿管損傷的診斷一旦成立，應立即采取治療措施，必要時請泌尿外科醫師進行會診，防止嚴重并發癥的發生。輸尿管損傷的治療原則是恢復輸尿管的連續性以及完整性，防止局部輸尿管狹窄以及尿瘺的形成，同時盡可能地對患側腎功能進行保護。Schraudenbach等[5]指出，在術中以及術后2 d內發生的輸尿管損傷患者處理較為簡單，及時修復或一期修復可取得較好的療效；而超過2 d發現的輸尿管損傷患者處理較為復雜，往往需要進行二期修復。值得臨床注意的是，修復方式應根據輸尿管損傷的原因確定，如結扎松解術、輸尿管膀胱再植術、無創縫合術、端—端吻合術等[6]。此外，如果修復過程中，患者出現腎臟功能重度受損或者完全喪失功能可進行腎臟切除術。本研究所有患者經相關處理后，療效滿意，隨訪1年無尿路狹窄等并發癥發生，由此可見直腸癌手術合并輸尿管損傷的預后良好。

[參考文獻]

[1]鄭鎮木，羅湛斌，吳印愛，等. 直腸膀胱（子宮）襞在直腸癌手術中預防盆段輸尿管損傷的臨床意義[J]. 中國臨床解剖學雜志，2011，29（3）：361—362.

[2]Duldulao MP，Lee W，Le M，et al. Surgical complications and pathologic complete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer[J]. Am Surg，2011，77（10）：1281—1285.

[3]王暉，甘建琛，何彬，等.直腸癌手術合并輸尿管損傷的原因與對策[J].中國醫藥，2010，5（5）：439—440.

[4]Paparel P，Soulie M，Mongiat—Artus P，et al.Salvage radical prostatectomy after external radiotherapy for prostate cancer：indications， morbidity and results. Review from CCAFU prostate section[J]. Prog Urol，2010，20（5）：317—326.

[5]Schraudenbach P，Bermejo CE. Management of the complications of radical prostatectomy[J]. Curr Urol Rep，2007，8（3）：197—202.

[6]孫軼，盧永剛，梁天偉，等. 全直腸系膜切除術中預防盆段輸尿管損傷的解剖標志[J]. 世界華人消化雜志，2010，18（32）：3489—3491.

（收稿日期：2012—05—31）