妊娠合并急性脂肪肝1例

邵偉

[摘要] 目的 提高對妊娠合并急性脂肪肝早期診斷的認識，降低母嬰死亡率。 方法 總結1例妊娠合并急性脂肪肝診斷與治療的全過程，探討其處理方法。 結果 此病例由于就診較晚而致母嬰死亡。 結論 妊娠合并急性脂肪肝是發生在妊娠晚期的一種嚴重并發癥，應早期診斷、及時治療和終止妊娠，以降低母嬰死亡率。

[關鍵詞] 妊娠；脂肪肝；肝功能障礙；肝性腦病

[中圖分類號] R714.255[文獻標識碼] C[文章編號] 1673—9701（2012）25—0132—02

妊娠合并急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特有的疾病，近年來，隨著對本病的不斷認識，發病率有所增加，由于AFLP起病急、病情發展迅速、預后不良，早期診斷和處理是改善預后唯一有效的方法。我院曾收治一位重癥患者，現報道如下。

1 病例資料

患者，女，32歲，因停經8個月，食少、尿黃20 d，胎動消失1 d于2008年2月12日14時30分入院?；颊咂綍r月經規律，末次月經2007年6月7日，孕3產1。孕前無肝、腎病史，妊娠期間未行系統產前檢查，無服藥史。近20 d出現食欲不振，厭油膩食物，時感惡心，無嘔吐，上腹脹滿，小便黃如茶水樣，2 h前在外院做B超示：胎心60次/min，給予吸氧半小時后，未聞及胎心故來我院。入院查體：T 36.5℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 150/90 mm Hg，神志清，精神差，全身皮膚黏膜黃染，未見瘀點瘀斑，心肺聽診正常，腹部膨隆。產科檢查：宮底劍突下三指，先露頭，未聞及胎心音。實驗室檢查：血分析Hb：102 g/L，WBC：14.7×109/L。尿分析：蛋白質++，尿膽紅素++。肝腎功能：總膽紅素116 μmol/L，谷草轉氨酶77 U/L，谷丙轉氨酶85 U/L，轉肽酶69 U/L，總蛋白50.6 g/L，白蛋白30.5 g/L，膽固醇2.16 mmol/L，高密度脂蛋白0.16 mmol/L，肌酐262 μmol/L，尿素氮13.32 mmol/L，尿酸698 μmol/L。凝血功能：PT 26.7 s，APTT 113 s，TT 46.5 s，FIB 141.5 s。B超示：①單胎晚妊﹙頭位﹚；②死胎；③脂肪肝。初步診斷：①1.35+5周妊娠G3P1A1L1死胎；②重度妊高征；③妊娠急性脂肪肝；④低蛋白血癥。入院后肛查：宮口容指。宮頸評分7分。給予縮宮素靜滴引產，宮口擴張2+ cm行人工破膜?；颊哂?月12日20時50分經陰分娩一死男嬰，胎盤胎膜娩出完整，產后宮縮好，產后2 h總出血量約300 mL，產后給予解痙、降壓、利尿、保肝、抗感染、補充白蛋白等綜合治療，病情無好轉。2月15日17時患者病情出現惡化，反應遲鈍，時有煩躁，全身水腫。請內科系統會診，考慮肝性腦病，給予雅博司40 mL、古拉定1.8 g、乙酰谷酰胺1.0 g分別入液體靜滴，病情仍無好轉。2月16日15時30分患者出現淺昏迷，血壓175/110 mm Hg，給予降顱壓治療。2月17日05時00分患者呼吸表淺，給予呼吸興奮劑等藥物治療，病情進一步惡化，逐漸進入深昏迷，呼吸不規則，無尿等，搶救無效，于2008年2月17日23時15分患者呼吸、心跳先后停止，雙側瞳孔散大，對光反射消失，頸動脈搏動消失，立即給予心肺復蘇，在給其呼吸興奮劑及注射阿托品、腎上腺素、利多卡因三聯針時，患者口鼻大量出血，其家屬拒絕進一步搶救，患者于2008年2月17日23時40分死亡。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是發生在妊娠晚期的一種少見且嚴重的產科并發癥，起病急驟，病情兇險，其病因尚不明確，常發生于妊娠37周左右，產婦肝臟脂肪變性，很快造成全身多系統功能障礙。常見的臨床癥狀包括惡心、嘔吐、腹痛、黃疸、多尿、煩渴、血清轉氨酶與膽紅素升高、低蛋白、低血糖、血氨升高，最后導致肝性腦病、彌散性血管內凝血（DIC），甚至肝、腎功能衰竭、合并感染等。肝組織活檢可明確診斷，但有因凝血功能異常而無法明確診斷者，常常造成誤診。如對本病的早期癥狀和體征認識不足，延誤了診斷，可造成母嬰死亡[1]。

妊娠期急性脂肪肝多見于年輕而肥胖的初產婦和雙胎妊娠和懷男胎者，約30%～60%伴有妊高征或先兆子癇，易與重癥肝炎等疾病相混淆，從起病到死亡僅需2周左右，且起病時癥狀常常無特異性，70%患者表現為惡心、嘔吐，50%～80%患者表現為上腹痛或不適、食欲減退，可伴有頭痛、乏力等。上述非特異性癥狀出現1～2周后出現黃疸并進行性加深，一般無瘙癢。常出現高血壓、水腫、腹水等癥狀，少數可出現一過性多尿和煩渴，若不及時處理，可繼續發展為急性暴發性肝功能衰竭、腎功能衰竭、胰腺炎、低蛋白血癥和DIC、癲癇發作、昏迷等，短期內可死亡。同時可有早產和胎動減少癥狀，由于胎盤功能不全、宮內缺氧而導致胎死宮內[2]。患者近20 d已感惡心、腹脹、尿黃未就診，直到胎動消失才來院，雖及時終止妊娠，進行保肝、護腎等積極的綜合治療，但仍出現肝性腦病、腎功能衰竭等并發癥，最終未能挽救患者生命。臨床上，我們應引以為戒，加強產前系統檢查，及早發現產婦病理情況，及時治療，避免母嬰死亡的悲劇。

AFLP需與下列疾病鑒別：急性重癥病毒性肝炎，妊娠期肝內膽汁淤積癥，妊高征肝損和HELLP綜合征。AFLP是產科急癥的一種。AFLP在分娩前不會緩解，如不及時分娩，很快出現出血、死胎等并發癥。因此，確診后及時終止妊娠和給予最大限度的支持治療是本病的治療原則[3]。終止妊娠的方式目前尚未一致。若宮頸條件差或胎位異常，此時力求患者迅速分娩，采用剖宮產終止妊娠，術中應采取局部麻醉或硬膜外麻醉，不應采用全身麻醉以加重肝損害；若胎死宮內且宮頸條件差，短期內無法經陰道分娩的患者也應考慮行剖宮產分娩，以免延誤。行剖宮產時，若患者出現凝血機制障礙、出血不止且用宮縮劑等保守治療無效的情況，應行次全子宮切除。行剖宮產患者術后禁用鎮痛、止痛劑。若條件許可，胎盤功能好，引產陰道分娩的效果較好。產后應給予支持療法，用廣譜抗生素預防感染，注意休息，不宜哺乳。經上述治療，多數產婦病情可改善，預后良好。肝臟損害一般在產后4周能康復，無慢性肝病后遺癥；少數患者雖經迅速終止妊娠及上述方法治療，病情仍繼續惡化的，可考慮肝臟移植[4]。

通過本病例提醒廣大基層產科醫生提高對本病的認識，一定要了解、熟悉該疾病及其早期診斷、早期治療，以降低母嬰死亡率。

[參考文獻]

[1]楊亮亮. 妊娠合并急性脂肪肝1例[J]. 中國醫藥導報，2006，3（32）：159.

[2]顧美姣，戴鐘英，魏麗惠. 臨床婦產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2001：247.

[3]莊依亮，李笑天. 病理產科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2003：388.

[4]曹澤毅，翁梨駒，郎景和，等. 中華婦產科學（上冊）[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2004：547.

（收稿日期：2012—05—28）