ICU患者痰主要病原菌分布及耐藥性分析

孫彩娟　左昔清　凌莉萍　黃曉昳

[摘要] 目的 探討重癥監護病區（ICU）患者呼吸道感染的病原菌分布及耐藥性，以指導臨床合理應用抗菌藥物。 方法 回顧性分析ICU病區2010年1月～2011年11月痰培養分離出的主要病原菌及耐藥性情況。 結果 987例痰標本共分離病原菌362株，陽性率36.7％。其中革蘭陰性桿菌(G-)占73.21％，主要有銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌；革蘭陽性球菌(G+)占19.34％，主要為金黃色葡萄球菌；真菌占7.45％。藥敏結果表明，所有革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢。 結論 革蘭陰性桿菌仍是ICU病區肺部感染的主要病原菌，其中鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌占據前2位，真菌感染占有一定比例，多重耐藥現象較嚴重。因此加強耐藥性監測、合理應用抗菌藥物、預防交叉感染十分重要。

[關鍵詞] 呼吸道感染；痰培養；耐藥性；合理用藥；院感控制

[中圖分類號] R446.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0081-03

目前臨床上抗菌藥物越來越多，亂用、濫用抗生素導致細菌耐藥性的產生及耐藥菌株引起的感染日益嚴重。ICU患者由于基礎性疾病多、長期臥床、機體免疫力差及機械通氣、反復吸痰等原因，感染率比普通患者高出幾倍。筆者對ICU分離菌株和耐藥性進行監測及統計，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

由我院ICU病區2010年1月～2011年11月送檢的痰標本分離培養并由專科人員無菌操作采集而得。痰標本培養前先行涂片，鏡檢示白細胞與上皮細胞的比例＞2.5者為合格痰[1]，不合格者重留。

1.2 試劑與儀器

血平板購自杭州威晟生物科技有限公司，麥康凱平板、M-H瓊脂平板自配，麥康凱瓊脂粉購自杭州天和微生物試劑有限公司，M-H瓊脂粉、抗菌藥物紙片購自英國Oxoid公司，細菌鑒定應用VITEK 2 COMPACT全自動微生物分析儀。

1.3 細菌鑒定

手工鑒定參照《全國臨床檢驗操作規程》（第3版）[2]操作，將合格痰標本以劃線分離法直接接種于麥康凱平板（杭州天和）及血培養基（杭州威晟生物科技有限公司）上，在培養箱中經37℃、24～48 h孵育，挑選可疑菌落用革蘭染色、氧化酶及O-F試驗進行初步鑒定，再將可疑菌落用生理鹽水稀釋后在VITEK 2 COMPACT 全自動微生物分析儀上鑒定。

1.4 藥敏試驗

采用紙片擴散法（K-B），對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）測定，對葡萄球菌進行耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）篩選試驗。試驗操作與結果判讀按美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2008版標準進行。

1.5 質量控制

質控菌株金黃色葡萄球菌ATCC 25923、銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、肺炎鏈球菌ATCC 49619，均購自衛生部臨床檢驗中心。

2 結果

2.1 病原菌分布

本院ICU病區2010年1月～2011年11月送檢的痰標本一共987份，其中分離培養出的陽性標本有362份，陽性分離率為36.7％。其中鮑曼不動桿菌87株，占該科所有陽性標本的24.03％；銅綠假單胞菌98株，占27.07％；肺炎克雷伯菌42株，占11.61%；白色念珠菌27株，占7.45％；金黃色葡萄球菌62株，占17.13％；大腸埃希菌10株，占2.76％；其他細菌占9.96％。見表1。

表1 ICU痰培養362株病原菌分布構成比

2.2 病原菌藥敏結果

G-桿菌中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對阿莫西林、左氧氟沙星、復方新諾明和頭孢呋辛的耐藥率極高，大腸埃希菌對復方新諾明耐藥率高達81.13％；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環菌素類的耐藥率為22.58％～100％，見表2。G+球菌中金黃色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例達到80.7%，但尚未發現對萬古霉素耐藥菌株。真菌分離基本上均為白假絲酵母，從耐藥分析可見敏感性最佳為兩性霉素B和氟胞嘧啶，但對氟康唑和伊曲康唑的耐藥性有逐步增高的趨勢。見表3。

3 討論

3.1 分離病原菌的分析

ICU的患者都是基礎性疾病重、多的患者，多數是從其他科室轉入的重癥患者，氣管插管、機械通氣、留置胃管、深靜脈導管、導尿管等有創操作常見，并且整體住院時間長，免疫功能較低下。加上ICU廣譜抗生素、激素、營養性藥物使用的幾率較多，導致了院內肺部感染率比其它病區普遍增高[3]。從上述資料可以看出，ICU病區痰標本的陽性率很高，達到36.7％。從痰陽性標本病原菌的分布看，痰培養病原菌以G-桿菌為主，占73.21%，主要是銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等一些條件致病性G-桿菌所致的感染為主，與文獻報道[4]基本一致。G+球菌占19.34％，主要是金黃色葡萄球菌。真菌占7.45％，這和ICU病區老年患者多、廣譜抗生素使用廣泛相關。

3.2 耐藥性分析

從表2、表3顯示，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對阿莫西林、左氧氟沙星、復方新諾明和頭孢呋辛的耐藥率極高，大腸埃希菌對復方新諾明耐藥率高達81.13％；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環菌素類的耐藥率為22.58％～100％,對哌拉西林/他巴唑坦、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性明顯減低，為6.45%和10.34%；大腸埃希菌對頭孢菌素類和單環菌素類的耐藥率為35.85％～98.15％，可能與這2種菌中多數菌株產生了ESBLs有關。ESBLs是一種由質粒介導的能水解氧亞氨基-內酰胺的一類β-內酰胺酶，產ESBLs菌株幾乎對所有的青霉素類、頭孢菌素類、單環菌素類表現耐藥[5]。鮑曼不動桿菌泛耐藥性嚴重，對磺胺類、青霉素類、單環菌素類和喹諾酮類藥物耐藥率高達79.41％～100％，對碳青霉烯類和加酶抑制劑β-內酰胺類藥物的耐藥率達到了66．67％～79.49％，只對目前使用越來越少的阿米卡星敏感率達到了84.62%。近幾年來廣泛多重耐藥已成為鮑曼不動桿菌臨床治療的難題，原因可能是鮑曼不動桿菌能產生多種酶，如β-內酰胺酶、ESBLs、AmpC酶和碳青霉烯酶等[6]。銅綠假單胞菌為非發酵菌中的假單胞菌屬，廣泛分布于自然界、正常人皮膚、腸道和呼吸道中，為條件致病菌。本病區該病菌對青霉素、喹諾酮、磺胺類耐藥性高，阿米卡星、碳青霉烯類和加酶抑制劑β-內酰胺類藥物敏感性較好。

G+球菌中金黃色葡萄球菌占88.6%，其中MRSA比例達到80.7%，明顯高于相關報道[7]。原因葡萄球菌屬由于本身產生β-內酰胺酶，隨著三、四代頭孢菌素的大量應用，頻繁的動、靜脈置管、人工氣道、留置尿管以及各種引流管等各種有創操作，造成lCU病房MRSA日益嚴重。但尚未發現對萬古霉素耐藥菌株，說明萬古霉素仍是治療MRSA感染的首選藥物[8]。真菌分離基本上均為白假絲酵母，從耐藥分析可見敏感性最佳為兩性霉素B和氟胞嘧啶，但對氟康唑和伊曲康唑的耐藥性有逐步增高的趨勢。原因可能近年來氟康唑和伊曲康唑使用頻率越來越高導致其耐藥菌株的不斷產生，應引起重視，避免該類藥物亂用、濫用。

3.3 藥物選擇

藥物選擇由于目前臨床上大量抗生素的使用，使得多菌群藥物敏感度不斷降低，多重耐藥情況較嚴重。對于指導臨床用藥，應該根據患者的病情酌情選擇[9]。在條件允許的情況下，盡量階梯性給藥，并時刻關注病菌譜及耐藥性的現狀，掌握未來趨勢，減少習慣性用藥及經驗性用藥以降低臨床耐藥性的發生。

隨著危重病學的發展，重癥監護病房在診治危重患者方面發揮極其重要的作用，但同時ICU是醫院易感人群和感染因素較集中的場所，ICU患者中一半的死亡病例與院內感染有關[10]，因此加強耐藥性監測、指導臨床合理應用抗菌藥物、預防交叉感染十分重要。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-07-11）