脊髓型頸椎病患者術后四肢及肛門括約肌神經功能恢復研究

陳方虎 冉波 鄭文標 （等）

[摘要] 目的 探討脊髓型頸椎病手術減壓后四肢及肛門括約肌神經功能的恢復情況。 方法 回顧性研究2000年6月～2010年6月40例患脊髓型頸椎病并實施椎管減壓手術的患者，通過JOA（Japanese Orthopedic Association）評分評估患者術前及術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月的上下肢及肛門括約肌的神經功能恢復情況。 結果 術后29例患者總體神經功能得到改善，平均恢復率為73%，神經改善情況在術后3個月差異有統計學意義，術后6個月達到平臺期。其中27例患者上肢功能改善，恢復率為35%，20例患者下肢功能改善，恢復率為20%，11例患者肛門括約肌功能改善，恢復率為18%。 結論 脊髓型頸椎病患者行手術減壓術后73%的患者神經功能得到改善。其中，上肢功能恢復最好，其次是下肢功能和肛門括約肌功能。

[關鍵詞] 脊髓型頸椎病；術后；肛門括約肌；神經恢復

[中圖分類號] R687.3[文獻標識碼] B[文章編號] 1673—9701（2012）25—0042—03

Study of the neurological recovery of the limbs and the anal sphincter after the operation in patients with cervical spondylotic myelopathy

CHEN FanghuRAN BoZHENG WenbiaoGUAN JunhuiLIAO Fei

Second Department of Orthopedics， Taizhou Municipal Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318000， China

[Abstract] Objecive To study on the pattern of neurological recovery after surgical decompression on patients with cervical spondylotic myelopathy. Methods Patients suffering from cervical spondylotic myelopathy and requiring surgical decompression from June 2006 to June 2010 were prospectively included. Upper limbs， lower limbs and sphincter functions were assessed using the JOA score. Assessment was done before the operation and after surgery in one week， one month， three months， six months， twelve months， twenty—four months， thirty—six months， forty—eight months， sixty months. Results were analyzed with the t—test. Results Twenty—nine patients had neurological improvement after the operation with a mean recovery rate of 73%. The JOA score improved after surgery， reaching statistical significance at 3 months and a plateau at 6 months. Twenty—seven patients had improvement of upper limb function， and the recovery rate was 35%. Twenty patients had improvement of lower limb function， and the recovery rate was 20%. Eleven patients had improvement of sphincter function， and the recovery rate was 18%. Conclusion 73% patients had neurological improvement after the operation. The upper limb function had the best recovery， followed by lower limb and sphincter functions.

[Key words] Cervical spondylotic myelopathy； Postoperative； Anal sphincter； Neurological recovery

脊髓型頸椎病是頸椎退變的結果，它與軟組織退變導致椎管狹窄、脊髓受壓、脊髓功能障礙有關[1]。手術行椎管減壓是治療該病的有效手段[2]。已有學者報道過不同手術治療脊髓型頸椎病的方法，如頸椎次全切、椎板切除術等[3]，并且對手術結果的影響因素也做過分析研究。但迄今為止極少有文獻提到脊髓型頸椎病術后上下肢、肛門括約肌各自的功能恢復情況，而這種功能恢復情況的了解對醫生與患者了解疾病預后非常重要，鑒于此，本研究納入40例脊髓型頸椎病行手術椎管減壓的患者，對患者手術前后上下肢及肛門括約肌的神經功能恢復情況進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2000年6月～2010年6月在我院脊柱外科接受手術治療的脊髓型頸椎病患者，共40例。臨床診斷均為脊髓型頸椎病，并伴有相應的癥狀體征及影像學表現。其中男28例，女12例，平均年齡（63±9）歲，20例患者年齡≥65歲，20例患者年齡<65歲。21例患者行經后路椎板切除椎管減壓術，19例患者行經前路椎管減壓取自體髂骨植骨融合術。患者術前脊髓神經癥狀持續時間（20±4）個月，術后平均隨訪時間（36±3）個月。

1.2 手術方法

本研究選取1個或2個節段椎管狹窄的脊髓型頸椎病患者接受經前路椎管減壓取自體髂骨植骨融合術，2個以上椎管狹窄且保留頸椎前屈功能的脊髓型頸椎病患者接受經后路椎板切除椎管減壓術，2個以上椎管狹窄未保留頸椎前屈功能的脊髓型頸椎病患者不納入研究。

1.3 臨床評價

通過JOA評分標準對患者手術前后的臨床癥狀及上下肢及肛門括約肌神經功能情況進行評估。JOA評分應用于術前、術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月、24個月、36個月、48個月、60個月，由訓練有素的職業治療師進行評分。上肢功能評分以上肢運動+感覺JOA評分原則進行評分，下肢功能評分以下肢運動+感覺JOA評分原則進行評分，肛門括約肌功能評分以括約肌運動+感覺JOA評分原則進行評分[4]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t或F檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前及術后上下肢及肛門括約肌平均JOA評分情況

術后29例患者JOA評分得到提高。術后JOA評分逐漸提高，術后6個月提高達到最高峰，其后JOA評分不再提高。見表1。

表1 上下肢及括約肌功能各時間段平均JOA評分（x±s）

注：JOA評分減壓術后很快得到提高，3個月有統計學意義，6個月達最高峰，其后神經功能恢復不明顯

2.2 患者術前與術后60個月上下肢及括約肌功能恢復情況比較

術后共36例患者上肢功能恢復，JOA評分從術前2.8±1.2恢復到隨訪末期4.0±1.3，平均恢復率為35%。術后共24例患者下肢功能恢復，JOA評分從術前3.0±1.5恢復到隨訪末期3.5±1.4，平均恢復率為20%。術后共11例患者肛門括約肌功能恢復，JOA評分從術前2.4±1.1恢復到隨訪末期的2.6±1.1，平均恢復率為18%。組間恢復率行χ2檢驗，上肢功能恢復率高于下肢和肛門括約肌恢復率，恢復率之間差異均有統計學意義（P < 0.05），下肢和括約肌功能有改善但其改善無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 患者年齡、性別、術前癥狀持續時間對JOA評分及恢復率的影響

本研究中65歲以上的患者術前及隨訪末期JOA評分均低于65歲以下患者。兩組患者術后JOA評分均有明顯提高，65歲以上患者JOA評分從術前的7.9±3.5分提高至術后的10.1±3.5分，平均恢復率為29%，65歲以下的患者JOA評分從術前的10.1±2.7分提高至術后的12.9±2.1分，平均恢復率為38%。兩組間恢復率無顯著性差異。

術后男女患者JOA評分均有顯著提高。男性患者JOA評分從術前的11.3±3.5分提高至術后的13.5±3.4分，平均恢復率為50%，女性患者JOA評分從術前的10.2±3.4分提高至術后的12.2±2.8分，平均恢復率為60%，男女之間恢復率差異并無統計學意義。

術前癥狀持續時間<6個月的患者JOA評分從7.9±3.4分提高至術后的10.2±3.4分，平均恢復率為40%，術前癥狀持續時間在6～12個月的患者JOA評分從9.8±3.9分提高至術后的12.4±1.7分，平均恢復率為70%，術前癥狀持續時間>12個月的患者JOA評分從9.8±3.6分提高至術后的10.8±3.3分，平均恢復率為25%。不同術前癥狀持續時間組之間恢復率差異無統計學意義。見表3。

表3 年齡、性別、術前癥狀持續時間對JOA評分及恢復率的影響（x±s）

3 討論

脊髓型頸椎病可導致上下肢及括約肌功能障礙，行手術椎管減壓術可有效減輕神經功能障礙[5]。Hayashi H等[6]比較該病行保守治療及手術治療的不同效果，發現手術組患者的神經癥狀及功能在術后均得到很大改善，而保守治療組患者病情反而加重。Torg JS等[7]研究也發現92%的患者行前路椎管減壓融合術后神經癥狀及功能得到改善。但是，多節段椎管狹窄患者行前路減壓融合術后其并發癥高達60%，其中多節段椎體次全切術后植骨發生脫位的情況很常見。為避免多節段前路椎管減壓融合術后的并發癥，頸椎后路椎板切除術被廣泛應用[8]。Clarke E等[9]報道83%的脊髓型頸椎病患者行頸椎板切除術后神經癥狀得到改善。Lees F等[10]對前路頸椎次全切與后路椎板切除術進行隨訪10年的比較，發現兩組神經癥狀改善沒有區別，但是經后路椎板切除術組患者術后頸椎軸向疼痛發生更多，頸椎運動范圍更少。頸椎矢狀面排列情況對椎板切除術來說很重要，頸椎后凸患者行椎板切除術后效果較差[11]。基于以上因素，我們對1個或2個節段頸椎病行前路椎管減壓融合，2個以上節段頸椎病并保留頸椎前凸患者行后路椎板切除術。

雖然有很多研究發現脊髓型頸椎病減壓術后效果很好，但很少有文章提到神經功能恢復情況，國內幾乎沒有文獻對具體部位的神經功能恢復情況有所報道。國外Symon L等[12]報道26例患者減壓術后1周雙手握力明顯改善。Matsumoto M等[13]報道了1例脊髓型頸椎病患者行1個節段前路減壓融合術后的神經功能恢復情況，該患者術后11 d時屈肘肌痙攣恢復正常，其后上肢肌力逐漸恢復，術后6個月恢復達到最高峰。JOA評分通常用于評價脊髓型頸椎病術后神經功能恢復情況，本研究中我們以JOA評分描述了減壓術后上下肢及括約肌功能改善情況，我們發現術后29例患者總體神經功能得到改善，平均恢復率為73%，神經改善情況在術后3個月有統計學意義，術后6個月達到平臺期。Sadasivan KK等[14]隨訪75例因脊髓型頸椎病行經前路手術減壓融合患者一年時間后發現46.7%患者下肢功能改善，67.4%的患者上肢功能改善，似乎上肢功能恢復優于下肢。本研究也有類似發現，40例患者中27例患者上肢功能改善，20例患者下肢功能改善，11例患者肛門括約肌功能改善，上肢功能恢復率為35%，下肢功能恢復率為20%，肛門括約肌功能功能恢復率為18%。上肢功能恢復率高于下肢和肛門括約肌恢復率，恢復率之間差異有統計學意義，下肢和括約肌功能有改善但其改善無統計學意義。筆者認為脊髓型頸椎病患者術后功能恢復上肢優于下肢和肛門括約肌的原因可能跟上肢較下肢和肛門括約肌來說部位更接近頸椎，神經恢復時間更短些有一定關系，具體原因需要進一步的深入研究。

脊髓型頸椎病術后的預后因素一直存在爭議。Suda K[15]和Sumi M等[16]曾報道65歲以下和65歲以上的患者減壓術后神經功能均無明顯恢復。然而，Sunago K等[17]報道老年人脊髓神經功能術后恢復差于年輕患者。本研究發現老年患者術前JOA評分明顯很低，該發現在Suda的研究中也有提及，其原因可能歸因于年邁患者對功能的要求不同，他們較年輕患者在就醫前更能忍耐部分功能的喪失，一些患者在年輕時不愿行手術治療，隨著年齡增長，病情加重。本研究發現<65歲患者恢復率為40%，≥65歲患者恢復率為33%，這提示65歲以上患者的脊髓神經功能恢復較65歲以下者稍差。

Sadasivan KK等[14]曾報道術前癥狀持續時間長的患者術后神經功能恢復較差，然而Sunago K及Tani T等[17，18]報道癥狀持續時間并未影響手術結果。本研究發現術前癥狀持續時間對神經功能恢復并沒有顯著影響。

總的來說，本研究發現脊髓型頸椎病患者行椎管減壓手術后神經功能均有恢復，其JOA評分減壓術后很快得到提高，3個月有統計學意義，6個月達最高峰，其后時間神經功能恢復不明顯，因此，椎管減壓術后6個月內是進行神經功能康復治療的最佳時間段。神經功能恢復效果為上肢功能最好，其次下肢功能，肛門括約肌最差，所以，我們在術前應向患者及家屬交代手術的預期效果及相應部位的神經功能可能恢復情況，并加強下肢及肛門括約肌功能的訓練，以盡可能提高下肢及肛門括約肌的神經功能。本研究發現患者的性別、年齡、術前癥狀持續時間對神經功能恢復率的影響均無統計學意義，可借此指導我們臨床選擇手術患者的納入標準。

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（收稿日期：2012—03—20）