宮頸癌調強放療膀胱限制劑量研究

凌昕　朱滔　陳維軍

[摘要] 目的 通過分析不同調強計劃膀胱體積劑量，探討合適的膀胱體積劑量限制參數。 方法 以膀胱D40<40 Gy（計劃一）及D2cc<49 Gy（計劃二）分別設計調強計劃，靶區及其余危及器官限制條件相同，比較兩個調強計劃膀胱各水平體積（90%、70%、50%、40%、30%、10%、2cc）劑量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc、膀胱最大劑量Dmax、平均劑量Dmean及靶區和其余危機器官劑量。 結果 計劃一與計劃二PTV及除膀胱外OARs體積劑量均無顯著差異（P > 0.05），計劃一膀胱D90、D70、D50較計劃二低，分別為（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy，（P均<0.05）。計劃一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax較計劃二高，分別為（43.0±0.6）Gy vs（42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs（48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs（49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。兩個計劃膀胱D40及Dmean相似，分別為（38.5±0.9）Gy vs（38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs（38.8±0.7）Gy，（P 均>0.05）。 結論 D2cc替代D40作為膀胱的限制劑量參數具有臨床可行性，且為靠近靶區的膀胱壁組織提供了更好的劑量學保護。

[關鍵詞] 宮頸癌；調強放療；膀胱

[中圖分類號] R737.33[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）29-0031-03

放射治療在宮頸癌治療中占有不可替代的地位，特別對于局部晚期宮頸癌，放射治療是首選的治療方式。宮頸癌根治性放療公認的治療模式為體外照射與腔內照射相配合。隨著放療技術的發展，調強放療技術日益成熟。與傳統的放療技術相比，調強放療技術可以明顯降低靶區周圍正常組織受照射劑量，從而為減輕放療毒副反應或靶區推量創造了劑量學條件[1，2]。一些研究表明，調強放療較三維適形放療可以減少膀胱的體積劑量[3]，然而，在臨床實踐中，對于宮頸癌盆腔外照射時的膀胱限制劑量并無明確規定。本研究對30例患者采用不同的限制劑量分別制定調強放療計劃，對膀胱不同體積水平的受照射劑量進行分析，探討更為合適的體積劑量限制參數。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2012年1月～2012年3月在我院經病理確診，婦科檢查后根據FIGO分期診斷為ⅡB～ⅢB期宮頸癌，行根治性放療患者30例。年齡31～68歲，中位年齡49歲。其中鱗狀細胞癌29例，腺癌1例。治療前未接受過放療、化療、手術等抗腫瘤治療。Kamofsky評分≥80分。

1.2 模擬定位

1.2.1 制作體模患者仰臥位，雙腿并攏，雙手上舉至頭頂，交叉互抱對側手肘，此后定位及每次治療均采用此體位及姿勢。待體模于80℃水浴箱中變軟后取出，略冷卻后將體模扣于患者腹部及盆腔上，冷卻后形成患者專用的固定體模。

1.2.2 CT模擬定位患者于定位前1.5 h排空小便，此后直至定位結束不能排尿，此時喝水400 mL，定位前0.5 h喝水400 mL。使用開塞露排空大便。模擬定位與制作體模時相同體位姿勢，固定患者后將激光燈中心置于大致照射范圍中心，并于體模上標記該中心。掃描范圍為T11到陰道口下2 cm，每層間隔5 mm。掃描圖像及坐標傳送至ADAC Pinnacle 8.0治療計劃系統（treatment planning system，TPS）。

1.3 勾畫靶區及危及器官（organ at risk，OARs）

于Pinnacle 8.0系統中接收上傳的圖像及坐標信息，根據RTOG推薦的方法由臨床醫師勾畫宮頸癌根治性放療臨床靶區（clinical target volume，CTV）及OARs。調強計劃計劃靶區（planning target volume，PTV）由CTV外放7 mm形成。

1.4 制定計劃

于Pinnacle 8.0系統中對每個患者同時設計調強放療，設定PTV處方劑量為45 Gy，分次劑量1.8 Gy，共25次，調強計劃采用7野，10MV X線，要求95%的PTV達到處方劑量，并給定OARs限制劑量，膀胱限制劑量分別為D40<40 Gy（計劃一）及D2cc<49Gy（計劃二），其余危及器官限制劑量為直腸D2cc<47Gy，腸袋V45<195cc，骨髓V20<75%。

1.5 計劃比較

在Pinnacle 8.0中比較兩個調強計劃膀胱各水平體積（90%、70%、50%、40%、 30%、10%、2cc）劑量D90、D70、D50、D40、D30、D10、D2cc，比較膀胱最大劑量Dmax、平均劑量Dmean，比較PTV及其余其余危及器官體積劑量。

1.6 統計學方法

采用SPSS 15.0統計軟件，進行兩個配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩個計劃PTV及除膀胱外OARs體積劑量比較

計劃一與計劃二PTV及除膀胱外OARs體積劑量均無統計學意義，其中達到45 Gy的PTV體積（V45）：（96.4±0.6）% vs （96.3±0.6）%，P = 0.570，直腸D2cc劑量：（46.5±0.3）Gy vs （46.4±0.3）Gy，P= 0.408，腸袋達到45 Gy的體積（V45）：（141.2±12.2）cc vs（138±9.7）cc，P = 0.186，骨髓達到20 Gy的體積（V20）：（73.7±0.7）% vs （73.8±0.7）%，P = 0.950。見表1。

表1 PTV及除膀胱外OARs體積劑量比較（x±s）

2.2 膀胱各水平體積劑量比較

計劃一膀胱D90、D70、D50較計劃二低，分別為（10.1±0.4）Gy vs（12.0±0.6）Gy、（20.2±0.7）Gy vs（21.9±0.9）Gy、（30.2±1.1）Gy vs（30.7±1.2）Gy（P均<0.05）。計劃一膀胱D30、D10、D2cc、Dmax較計劃二高，分別為（43.0±0.6）Gy vs （42.6±0.5）Gy、（46.7±0.7）Gy vs（45.9±0.8）Gy、（49.1±0.4）Gy vs （48.5±0.2）Gy、（49.7±0.3）Gy vs （49.3±0.3）Gy（P均<0.05）。兩個計劃膀胱D40及Dmean相似，分別為：（38.5±0.9）Gy vs （38.4±1.0）Gy、（38.7±0.7）Gy vs （38.8±0.7）Gy（P均>0.05）。見表2，圖1。

圖1 膀胱各水平體積劑量平均值比較

3 討論

膀胱是宮頸癌放療中主要的危及器官之一，長期以來，外照射時膀胱推薦的限制劑量為整個膀胱不超過60 Gy[4]，然而，宮頸癌盆腔外照射通常劑量為45～50 Gy，因此該限制劑量并不能直接用于需配合后裝治療的宮頸癌根治性放療中。通常情況下，在宮頸癌外照射過程計劃設計中，將膀胱劑量限制為D40<40%，然而，考慮到宮頸癌根治性放射后裝治療部分，膀胱最終所接收照射劑量無法準確評估。GYN GEC ESTRO推薦在進行宮頸癌根治性放療時采用膀胱D2cc為限制體積，其劑量限制等效為分次2 Gy的劑量不超過90 Gy[5]。鑒于此，本研究探討了在進行盆腔外照射調強放療時以D2cc作為膀胱限制劑量的可能性。

本研究發現，在以D2cc作為膀胱限制劑量制定計劃（計劃二）時，其D40與以D40<40%作為限制劑量的計劃（計劃一）相當，無統計學意義，PTV及其他OARs的體積劑量也無顯著差異，提示D2cc為限制體積劑量與目前所用限制劑量具有較好的一致性。在膀胱的其他體積劑量參數中，計劃二的D30、D10、D2cc、Dmax較計劃一小，而D90、D70、D50則較計劃一大，于圖1觀察，則發現計劃二的膀胱曲線較“緩”，而計劃一則較“陡”，提示雖然D40無統計學意義，但在接受較高劑量的40%體積里，計劃一膀胱劑量高于計劃二。在臨床實踐中，膀胱發生放療相關毒副反應，特別是嚴重的晚期反應（例如膀胱陰道瘺）的部位往往位于靠近靶區的膀胱后壁，即接受照射劑量較高的部位，以D2cc為限制體積劑量的放療計劃限制了靠近靶區部位的劑量，為進一步減輕放療膀胱毒副反應提供了劑量學依據。

多項研究表明，膀胱充盈狀態對于宮頸癌盆腔外照射調強放療計劃制定及治療實施過程有重要影響，既影響放療計劃各體積劑量限制參數能否順利實現，也影響計劃實施的準確性。Buchali等[6]研究已證實，婦科惡性腫瘤患者放療過程中膀胱直腸空虛和充盈時子宮位置的變化使子宮體在前后和上下方向平均改變4 mm和7 mm，而宮頸在上下方向上平均改變為6 mm。Chan等[7]利用MRI及Pinnacle治療計劃系統研究發現，膀胱體積每減少10 cm3，宮底向下移動1.8 cm，宮頸管向下移動0.8 cm，宮頸口向前移動0.3 cm。本研究膀胱的勾畫方法為勾畫膀胱壁及內容物，為保持膀胱較為充盈且相對穩定的狀態，患者于CT模擬定位前定時定量飲水，計劃制定過程中無論D40或D2cc的限制劑量均能順利實現，同時也使得部分膀胱壁盡量遠離靶區，為計劃的制定提供了便利，也為臨床實施計劃提供了保障。

總之，在進行CT模擬定位前膀胱準備的情況下，D2cc替代D40作為膀胱的限制劑量參數具有臨床可行性，且為靠近靶區的膀胱壁組織提供了更好的劑量學保護，進一步的研究工作需在臨床實踐中驗證劑量學的優勢能否帶來最終的臨床獲益。

[參考文獻]

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[6]Buchali A，Koswig S，Dinges S，et al. Impact of the filling status of the bladder and rectum on their integral dose distribution and the movement of the uterus in the treatment planning of gynaecological cancer[J]. Radiother Oncol，1999，52（1）：29-34.

[7]Chan P，Dinniwell R，Haider MA，et al. Inter- and intrafractional tumor and organ movement in patients with cervical cancer undergoing radiotherapy： a cinematic-MRI point-of-interest study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（5）：1507-1515.

（收稿日期：2012-07-10）