胸外科研究生胸腔鏡手術的培養與訓練

郭建極等

[摘要] 胸腔鏡作為微創手術使用的主要器械之一，已經廣泛應用于胸外科領域。培養高層次胸外科醫師的重要方法是胸外科研究生教育，研究生階段的能力培養對胸外科醫師整體水平的提高具有重要意義。胸外科研究生教育中，培養胸腔鏡手術意識及培訓基本技能不但可以提高對胸外科的認識及臨床操作水平，有助于提高他們該領域的認識水平及臨床基本技能，而且有助于發散科研思維。

[關鍵詞] 胸腔鏡；研究生；胸外科

[中圖分類號] R655-4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0116-01

隨著近年來微創技術的不斷發展，微創技術影響著每一個人，尤其是對外科醫生，對原有的手術方式和觀念提出了新的挑戰；同時，也為外科開啟了新紀元。然而，對于微創技術的概念尚無統一，黃志強院士認為微創技術是一種比現行的標準外科手術具有更小的創傷、更佳的內環境穩定狀態、更準確的手術結果、更短的住院醫療時日、更好的心理效應的手術技術[1]。胸腔鏡手術是微創技術的重要組成部分，有著十分重要的作用，在胸外科應用廣泛，尤其是近年來新技術的開展和更加便捷器械的出現，胸腔鏡技術基本上能完成普通開胸的手術。而研究生教育作為培養高級醫學人才的主要途徑，胸外科研究生胸腔鏡手術的水準，反映不久將來的胸外科醫師的整體實力。為此，在胸外科研究生教育中，開展胸腔鏡手術訓練及培養其意識有很重要的現實意義[2]。

1 培養研究生的胸腔鏡手術意識

胸腔鏡手術意識的培養，對于工作過和應屆畢業要區別對待：對于從事過胸外科的研究生，在過去的工作中，基本上接觸過胸腔鏡手術，甚至自己可以完成一些比較簡單的手術，如胸腔鏡下肺葉楔形切除術；而對于更為復雜的肺癌食管癌根治手術，雖然做的比較少，但是一般都見過，對胸腔鏡微創手術有濃厚興趣；對于應屆畢業生或者7年制本碩連讀的學生，對臨床接觸甚少，受導師影響較大，如果導師推崇微創手術，則對胸腔鏡手術意識較強，相反，則不會重視。但是，無論是哪類學生，他們基本上比較年輕，可塑性強，只要導師正確指引，都可以培養正確的胸腔鏡手術意識。然而，目前對胸腔鏡微創手術存在至少兩種錯誤的認識：一是認為胸腔鏡手術操作有比較大的難度，不太愿意接受胸腔鏡手術，阻礙了學生學習微創手術的熱情：其次，認為必須經過很長時間的傳統手術學習，開放手術是基礎，導致學生積極參加開放手術，對微創手術則敬而遠之。

2 培訓胸腔鏡微創手術技術操作

學生在本科學習階段，由于教學大綱沒有胸腔鏡手術的相關的教學要求，導致了研究生基本上沒有胸腔鏡手術的學習。胸腔鏡微創手術技術基本操作可以從以下幾個方面進行：①認識和正確使用胸腔鏡器械；②連接和調試胸腔鏡設備；③使用腔鏡模擬訓練器，建立二維空間思維；④胸腔鏡模擬訓練器下練習器械使用、分離等基本操作；⑤有條件者開展相關的動物實驗，提高學生對胸腔鏡整體認識，亦可以進一步提高操作技能。

完成以上訓練后，進入臨床培養階段，主要分三步走：第一步：參觀手術，了解手術的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結構；第二步：參加手術，首先作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭（俗稱扶鏡），開始應主刀要求被動地調整視野，經過10臺以上二助后，逐漸可以主動配合，調整術野，大約20臺手術后，可以逐漸過渡到一助，術中注意講解解剖要點及操作要領。這段過程主要是培養胸腔鏡下使用器械的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓學生更好地適應胸腔鏡下的技術操作。

在學生參加的手術上，遵循由易到難、由簡單到復雜、循序漸進的規律，開始安排胸腔鏡下活檢術，然后參與肺葉楔形切除術，當作為助手能夠達到較為默契的配合主刀手術時，開始安排比較復雜的下肺葉切除，最后讓學生參加難度較大的肺癌、食管癌根治術。絕大多數學生，經過60臺手術之后，都能夠配合主刀完成胸外科的常規手術。

3 向學生講授胸腔鏡的不足

雖然胸腔鏡手術和傳統開胸手術相比較，存在一定的優勢，如胸部切口小、比較美觀、住院時間短、術后疼痛輕、恢復快、出血少等。但是使用胸腔鏡，器械操作完全代替手的操作，沒有觸覺，對病變的判斷不如傳統開放手術，尤其是病變范圍判定、微小病變灶的確定等方面，存在明顯劣勢。盡管近年來文獻報道了胸腔鏡在胸外科甚至心外科廣泛應用，但是對術前明確胸腔廣泛粘連，是否選用胸腔鏡手術，需要慎重選擇，否則中轉開胸會導致患者費用的增加及手術時間加長及風險加大。同時標本的取出以及是否存在切開種植轉移，也都是目前爭議的焦點。

在研究生胸腔鏡手術意識的培養及手術技術的培訓時，不但要讓學生體會胸腔鏡手術的優勢，更需讓學生了解微創手術存在的缺點，在指導研究生臨床實習中，不應推崇“唯腔鏡論”[3]，應以患者為中心，根據其疾病的具體情況進行術式選擇。同時提出胸腔鏡的缺點以及目前有爭議的熱點，尤其要用爭議的焦點去激發研究生的學習熱情及好奇心，并指導他們將這種好奇心轉化成臨床相關的科研課題，去尋找最佳解決辦法及相關機制，為胸腔鏡的發展出一份力。

綜上所述，胸腔鏡為胸外科的進一步發展注入了新活力，同時也帶來了挑戰。研究生階段培養胸腔鏡手術意識和培訓胸腔鏡手術操作，可以讓胸外科研究生盡快深入了解胸外科的微創領域，同時也啟發他們的科研思維，為該領域不足之處尋找解決方案。

[參考文獻]

[1]黃志強. 外科微創化：21世紀外科的趨向[J]. 解放軍醫學雜志，2002，27（2）：95-97.

[2]董光龍，劉小南，霍婷婷，等. 普通外科研究生培養模式的思考[J]. 中國高等醫學教育，2006，（2）：69-70，83.

[3]張偉. 普通外科研究生的腹腔鏡手術意識教育及基本技能培訓[J]. 醫學教育探索，2010，9（5）：658-659.

（收稿日期：2012-10-08）