一起卡介苗接種差錯事故分析報告

劉永芳

[摘要]在日常預防接種工作中，把卡介苗誤認為是麻風疫苗或其他疫苗給兒童接種的事故，近年來我市各鄉鎮已發生多起。本文對將卡介苗誤認為麻風疫苗給兒童接種于皮下造成卡介苗接種差錯事故的分析，對規范定點接種門診的工作、提高接種人員的技術和水平、增強接種人員的工作責任心產生一定的指導意義。

[關鍵詞]卡介苗；接種差錯；分析

[中圖分類號]R183 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-9701（2012）35-0130-01

2010年6月23日，赤水市人民醫院接種門診發生1起誤將卡介苗當作麻風疫苗接種的事故。

1臨床資料

袁某，男，2008年10月20日出生，足月，順產。該兒童按接種程序應于2010年6月22日接種麻風疫苗，接種醫生誤將0.2mL卡介苗當作麻風疫苗，接種于該兒童右上臂三角肌皮內。

該兒童2010年6月22日接種麻風疫苗，接種當日該兒童有輕微的感冒、發熱癥狀，未接種。6月23日感冒癥狀消失，到我院接種麻風疫苗。接種醫生在接種時，誤將接種剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下。在接種后約半小時，又一兒童接種麻風疫苗，接種醫生才發現沒有接種剩下的麻風疫苗，發現已誤將剩下的0.2mL卡介苗接種在該兒童皮下了。

2病例追蹤調查

2010年6月25日下午找到該接種兒童。經查體出現發熱（體溫38.0℃）、煩躁、夜間睡眠差且哭鬧、食欲減退。右上肢接種部位輕度紅腫，表面皮膚發燙，肺部未聞及啰音，未見頜下淋巴和腋下淋巴結腫大。作普魯卡因皮試陰性后，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環狀封閉。

6月26日該兒童的全身癥狀除只有體溫低熱（37.6℃）外，局部紅腫較25日輕，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）再于注射針眼周圍作環狀封閉。

6月27日該兒童體溫正常，全身癥狀消失，局部只有針眼處紅，用異煙肼50mg加入0.5%普魯卡因1mL中（混合均勻）于注射針眼周圍作環狀封閉。

于7月1、5、9日每日一次，連續3次后改為每3日一次，共封閉8次，于7月9日結束封閉；同時口服維生素C0.05g，每日3次，共服3天。分別于2010年7月、8月、12月追蹤該兒童一切正常。

3討論

卡介苗接種對預防兒童結核性腦膜炎和粟粒性結核起到一定的保護作用[1]，把卡介苗誤認為是麻風疫苗或其他疫苗給兒童接種于皮下的事件，近年來各地均有發生[2]，或是把卡介苗接種于兒童皮下的事件也屢次發生。為此，進一步規范定點接種門診的工作，提高接種人員的技術和水平，增強接種人員的工作責任心，顯得日趨重要。

接種門診要配足夠桌、椅，接種時，各種疫苗要分苗、分桌擺放，做到”一苗一室”或”一苗一桌”，季節性接種疫苗要與以上疫苗接種日分開。操作臺面應鋪設白色消毒臺布，擺放接種盤、醒目的疫苗名稱標牌等。接種前接種醫生要認真查對疫苗、查對接種兒童，嚴格做到“三查七對”，嚴防差錯事故的發生。

加強接種醫生資質的管理的技術培訓，接種人員應有中專以上學歷，從事防疫工作2年以上，具有良好的職業道德，責任心強，受過各上級疾病預防控制中心計劃免疫知識和接種技術培訓，并獲得合格證件后上崗。明確接種人員工作責任，嚴格執行衛生部頒布的《計劃免疫技術操作規程》，熟悉接種方法、部位、途徑、劑量以及一般反應的處理方法。開展接種工作時，工作人員要穿戴工作衣、帽，佩帶標志上崗。接種卡介苗的人員應佩戴卡介苗接種上崗證。接種人員要相對穩定，如需調動，須經上級疾病預防控制中心同意，并報同級衛生行政部門批準。縣（市）級疾病預防控制中心每月召開一次例會，對鄉級定點接種人員進行接種前的業務培訓。

誤將卡介苗當作麻風疫苗接種的事故，由于發現和處理及時，沒有給兒童的身體健康帶來不良后果。事故的發生是由于接種醫生責任心不強，沒有按照操作規程操作造成（一苗一桌）。但也說明該接種門診管理制度不嚴，操作程序不規范，存在可能混種的安全隱患，而造成事故發生后，雖然立即報告，但由于接種登記不認真使事故處理延誤79h。為了防止類似事故的發生，醫院應嚴格做好安全注射，對接種疫苗的醫生進行培訓與督導，規范其操作。一旦發生錯種、誤種，接種醫生不能拖延、隱瞞，應立即報告疾病控制部門，盡早處理，避免不良后果的發生。同時，加強對流動兒童卡介苗接種，對0～5歲的兒童，開展卡介苗接種率和結核菌素試驗調查[3]，提高卡介苗接種率和接種質量。

加強定點接種點的建設，赤水市人民醫院承擔著市中片區預防接種大部分工作任務，但由于接種室房屋等原因，很難執行衛生部頒布的《計劃免疫技術操作規程》，做到“一苗一桌”或“一苗一室及各種疫苗要分苗、分桌擺放等，因此，各級領導層對預防接種工作的重視程度，也直接影響預防接種工作的質量和預防接種差錯事故的發生。

[參考文獻]

[1] 熊昌輝，梁曉峰，王華慶.卡介苗預防兒童結核性腦膜炎和粟粒性結核效果的系統評價[J].中國疫苗和免疫，2009，26（4）：32-33.

[2] 徐益準.一起卡介苗誤種調查報告[J].職業與健康，2011，21（12）：78-79.

[3] 尚衛超，尹彩霞，劉月發.靈寶市城區0～5歲兒童卡介苗接種率和結核菌素試驗調查[J].中國公共衛生管理，2006，15（1）：65-66.

（收稿日期：2012-05-31）