高場磁共振在剖腹產瘢痕妊娠中的作用

李福亮

[摘要]目的探討剖腹產術后子宮瘢痕妊娠MRI表現，提高對本病的認識。方法對5例經臨床、病理證實的剖腹產術后子宮瘢痕妊娠的影像學資料進行回顧性分析。結果MRI顯示5例子宮前下壁局部肌層明顯變薄伴相應位置團片狀異常信號影，在T1WI序列上呈等低信號，T2WI序列上呈不均勻高信號，子宮基層結合帶連續或中斷；DWI上呈不均勻高信號。結論剖宮產子宮瘢痕妊娠的MRI表現有一定特征性。

[關鍵詞]剖腹產；瘢痕妊娠；磁共振成像

[中圖分類號]R714.22 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-9701（2012）35-0087-02

剖腹產術后子宮瘢痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＳＰ）是剖宮產術后再次妊娠、妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是異位妊娠最罕見的一種[1]。因臨床表現缺乏特異性，容易漏診或誤診，若臨床診斷不明，則有可能發生子宮破裂、大出血甚至有生命危險。目前應用MRI診斷CSP國內報道少見，現收集我院經臨床病理證實的CSP5例的MRI表現進行回顧性分析，以期在臨床上能為此類患者提供早期診斷的客觀依據。

1材料與方法

1.1一般資料

本院2009年12月～2012年8月收治住院的臨床資料完整的剖腹產術后子宮瘢痕妊娠患者5例，年齡21～36歲，平均28歲，既往剖腹產次數1～2次，均為子宮下段橫切口剖宮產。此次瘢痕妊娠距上次剖宮產間隔時間最短2年，最長18年，平均3.7年；患者均有停經史，停經時間38～91d不等，平均55.2d；陰道不規則出血3例；藥物流產后出血不凈、出血量增加就診1例；人工流產后陰道出血1例；輕微下腹痛3例。尿人絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）均陽性，血HCG明顯增高。5例均經手術及病理證實。

1.2影像檢查方法

采用GEHDx1.5T超導型MR機，使用體部表面線圈，自恥骨聯合下緣掃描至子宮底部。常規FSE序列T1WI-軸位，TR/TE440/8.1ms，FRFSE序列壓脂T2WI-軸位TR/TE3640/136.4ms，FRFSE序列T2WI-矢狀位，TR/TE3200/132.4ms，FRFSE序列壓脂T2WI-冠狀位，TR/TE3740/134.4ms，矩陣512×512，層厚5mm，層距0.5～1.0mm。5例同時行DWI檢查，b值=700，TR/TE4000/70ms。

2結果

2.1MRI表現

①病變部位：病灶均位于子宮前下壁子宮峽部，鄰近瘢痕處可見妊娠囊，見圖1。②病灶大小及形態：病灶呈圓形或類圓形；最小病灶約15mm×12mm×16mm，最大約50mm×32mm×37mm。③病變邊界：4例MRI顯示病灶邊界清晰，可見妊娠囊包膜完整，以T2WI序列顯示更清晰；1例境界模糊，妊娠囊包膜不完整。④病灶內信號特點：病灶內信號不均勻，表現為混雜長T1混雜長T2信號影，其中可見多發囊泡狀長T1信號長T2信號影。⑤與子宮瘢痕、宮腔、宮頸管及鄰近子宮壁關系：3例妊娠囊位于子宮峽部瘢痕上，主要向宮腔內生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮肌層分界清晰，子宮壁相對較厚；2例妊娠囊種植于瘢痕深部，向子宮肌層生長為主或同時向子宮肌層及宮腔生長。妊娠囊植入子宮肌層比較深，與局部肌層粘連較嚴重，妊娠處子宮壁明顯較薄，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱。⑥彌散加權成像：5例同時做了DWI，表現為不均勻增高影。⑦其他：子宮體積增大，子宮內膜增厚。子宮腔內可見積液或積血信號。

2.2臨床治療與病理

本組患者5例中4例臨床均行介入子宮動脈栓塞術，術中見雙側子宮動脈增粗、迂曲，盆腔中央相當于胎盤植入處子宮肌層局灶性造影劑濃染外溢，遂行氨甲蝶呤灌注治療，明膠海綿動脈栓塞，1周后行清宮術后，血HCG指標降至正常后出院。1例保守治療，局部運用氨甲蝶呤及口服米非司酮，尿ＨＣＧ轉陰后再行宮腔鏡下清宮術，刮出物病理提示為蛻變絨毛組織。

3討論

3.1病因及發病機制

病因至今不明，多數學者認為與手術損傷子宮內膜、子宮切口愈合不良、形成瘢痕有關，以后再次妊娠時孕卵通過穿透瘢痕處的微小裂隙在此處著床發育[1]。由于局部血管異常豐富，手術瘢痕缺乏正常子宮肌層又不能有效止血，所以清宮時極易造成難以控制的大出血。

3.2MRI表現特點

由于臨床醫生對盆腔MRI的診斷及鑒別診斷的優勢認識不夠，目前MRI檢查只是作為超聲診斷存在疑問或者為了進一步明確診斷時的補充手段[2]。MRI能通過任意方位成像清晰顯示子宮下段前壁內的妊娠囊，分辨子宮內膜腔、剖宮產手術瘢痕和孕囊的關系，還可進一步明確孕囊部位子宮肌層的厚度及有否有絨毛侵入鄰近的臟器，通過測量孕囊的大小，觀察病灶內信號特點以及與周圍組織的關系，了解病灶與周圍組織的解剖關系及子宮周圍有無出血，因此也是保守治療及治療期間有效的監測手段[3]。另外，MRI尚能準確提供病灶的定位穿刺部位，對病變進行療效評估等有較高的參考價值。

本組病例中剖宮產術后子宮瘢痕妊娠表現為兩種不同形式：一種是孕囊種植于子宮峽部瘢痕上，主要向宮腔內生長，植入子宮壁較淺，與局部子宮肌層分界清晰，子宮壁最薄處相對較厚，文獻報道此種情況可發展為活產[4，5]，但也增加了植入部位大出血危險；另一種是孕囊種植于瘢痕深部，向子宮肌層生長為主或同時向子宮肌層及宮腔生長。妊娠處子宮壁最薄處，較大妊娠囊可突出于子宮輪廓外壓迫膀胱，甚至突破子宮肌層侵及膀胱肌層，早期即可導致子宮穿孔、破裂或難以控制的大出血[6，7]。

3.3鑒別診斷

育齡期婦女有子宮下段剖宮產史，出現停經癥狀或者有或者無痛性不規則陰道出血，人流后出現陰道流血，需要與以下疾病進行鑒別[8]。①難免流產：子宮增大，孕囊脫落入子宮峽部宮腔內，但胎囊變形，胎兒多已死亡，孕囊可不侵及肌層，子宮峽部前壁切口處肌層未見改變，血供不豐富，HCG水平下降，同時伴有陣發性腹痛、陰道出血等。②宮頸妊娠：宮頸管膨大，內可見孕囊，宮頸內口緊閉，子宮前壁下段肌層完整，子宮峽部切口處血供不豐富。③惡性滋養細胞腫瘤：與瘢痕妊娠影像上均表現為肌層信號混雜，血供豐富，鑒別容易混淆。應注意結合臨床病史和血HCG的動態變化進行鑒別，滋養細胞腫瘤的患者多在產后葡萄胎清宮后半年發病，血HCG異常增高、還可形成卵巢黃素化囊腫或遠處肺轉移；而根據CSP有剖宮產史、停經史再結合HCG檢測可以診斷。

[參考文獻]

[1] AshA，SmithA，MaxwellD.Caesareanscarpregnancy[J].BJOG，2007，114（３）：２５３－２６３．

[2] LamG，KullerJ，McmahonM，etal.Useofmagneticresonanceimagingandultrasoundintheantenataldiagnosisofplacentaaccrete[J].JSocＧｙｎｅｃｏｌＩｎｖｅｓｔｉｇ，２００２，９（１）：３７－４０．

[3] 張燕科，吳瑞瑾.剖宮產瘢痕妊娠的診治現狀[J].國際婦產科學雜志，２００８，３５（５）：３７０－３７３．

[4] 邵華江，馬建婷，楊秀兒，等.剖宮產瘢痕妊娠診治方法探討[J].中華醫學雜志，2010，９０（３０）：２６１６－２６１９．

[5] EI-MataryA，AkinladeR，JolaosoA.Caesareanscarpregnancywithexpectantmanagementtofullterm[J].JObstetGynaecol，2007，27（6）：624-625.

[6] 韓曉玲，杜美玲，汪向紅，等.經陰道超聲介入配合藥物治療剖宮產術后瘢痕妊娠[J].放射學實踐，２０１１，２６（５）：５５７－５５９．

[7] 沙紅蘭.剖宮產瘢痕妊娠14例早期診斷[J].交通醫學，２０１０，２４（６）：６９４－６９５．

[8] 宋玲，龔明，余本英.經腹及經陰道超聲聯合應用對剖宮產術后切口瘢痕妊娠的價值[J].上海醫學影像雜志，２０１０，２６（６）：５７１．

[9] 何文.剖腹產術后瘢痕妊娠10例臨床分析[J].中國醫學創新，２０１２，９（２９）：１３０－１３１．

（收稿日期：2012-11-02）