被植入體內的“GDP”

張冉燃

“一個醫院能不能通過三甲醫院評審，做了多少例介入手術是一個標志性指標，像GDP一樣”。

如果你的心臟被置入一枚支架，你需要為這種直徑2～4毫米、重量不足萬分之一克的“金屬絲網”支付大約1萬～2萬元錢。

“如果患者花這么多錢，買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失，那是非常尷尬的。如何避免介入技術的過度使用，這讓我非常焦慮。”中華醫學會心血管分會主委、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一告訴記者。

據統計，2008年，中國接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。

衛生部心血管疾病(冠心病介入)醫療質量控制中心負責人、北京大學第一醫院心內科主任霍勇對這個數字喜憂參半：“這的確說明冠心病介入技術得到普及推廣，但我們并不知道，這些病例中究竟有多少不合乎規范。”

霍勇坦言，中國需要在高起點上解決冠心病介入技術使用不足與過度同時存在的問題：既要抓技術的普及推廣，又要強調規范和質量。

介入與搭橋

在冠心病介入技術進入中國之初的上世紀80年代，它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。

冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱，它是由于冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，導致血管狹窄或阻塞，最終引發心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。

這種最常見的心臟病，發病率高、死亡率高，多年來一直位列中國人口死因前列。

據霍勇介紹，冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內科介入療法三種傳統方法，以及尚處于研究初期的基因治療等新型療法。“世界上是先有搭橋療法，后有介入療法，但就進入中國的時間來說，二者幾乎同時。”

搭橋手術是外科中較復雜、較昂貴的手術之一，且死亡率較高。與之相比，介入療法無需打開胸腔，只需穿刺外周動脈插入一根導管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，即可解決問題。

霍勇評價說：“介入治療是心血管病治療史上的一場革命。”

30多年來，以單純球囊擴張術、金屬裸支架置入術和藥物洗脫支架置入術為標志，冠心病的介入治療已經跨越3個臺階。中國無不亦步亦趨，緊緊追隨。

霍勇說，為了攻克單純球囊擴張術后出現的急性血管閉塞、術后中遠期再狹窄率高(30%～50%)等問題，發明了支架置入術；然而，早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問題，只是將血管再狹窄率降到 20%～30%，藥物洗脫支架的誕生，使血管再狹窄率得以低于10%。

胡大一向記者回憶說，他上世紀80年代被派到美國學習時，想的就是應該學習這項先進技術，讓中國的老百姓能夠有權利、有勇氣享受現代醫學科學技術的進步。“所謂勇氣，就在于當時對介入治療方法，很多人談虎色變，畢竟這種治療會帶來創傷。”

對于微創手術的看法尚且如此，術中需要開胸、全麻的搭橋技術在中國面臨的壓力可想而知。霍勇評論道：“搭橋和介入雖幾乎同時被引入中國，但介入治療的發展形勢遠遠好于搭橋。”

霍勇行醫近三十年，目睹并親身經歷了心臟病介入治療，尤其是冠心病介入治療的發展。“從1984年到1996年，中國總共只做了5000例介入手術，起初每年只能做幾十例。從1996年至今，隨著大批醫生從國外培訓回來，介入技術迅速發展，日臻成熟，2007年總共完成14萬多例介入手術，2008年達到18.8萬例，今年的統計數字肯定超過去年。”

是否濫用

大發展中，介入技術開始遭遇質疑——人們對冠心病介入診治的“度”存有爭議，因而反思這種大發展是不是“大躍進”。

2004年，中國生物醫學工程學會副理事長、工程院院士俞夢孫在接受媒體采訪時，直率地以心臟支架手術為例，抨擊過度醫療。他說，現在有很多心血管病人動輒就需要“插導管、放支架”，這本來是急救措施，但目前已經到了“使用泛濫”的地步，很多心臟科醫生都最擅長這個技術難度很高的手術。

俞夢孫認為，在沒有出現支架之前，很多心血管阻塞的病人通過改變生活方式和行為嗜好緩解病情，醫療效果非常顯著，如無意外發生，根本不需要在心臟內安放用于擴張血管的支架。

霍勇表示，“對于某個病例究竟是藥物治療，還是選擇搭橋、介入治療，這是可以說得清的。”

據他介紹，根據《經皮冠狀動脈介入治療指南》，穩定性心絞痛癥狀不嚴重的患者一般只需藥物治療，而在發生較大面積較嚴重心肌缺血或出現急性心臟事件時，應考慮介入治療，前提是接受藥物治療的患者必須嚴格控制危險因素，遵醫囑服藥。“當然，指南不是強制性的，經治醫生有權決定最終治療方案。有些醫生沒有始終嚴格遵循指南，看到狹窄就首先考慮放支架，問題是一旦支架擴張導致血管發生撕裂或其他并發癥，患者的情況反而會惡化。這種做法不提倡。”

如果確定藥物保守治療不奏效，那就要考慮是搭橋還是介入。這被視為冠心病治療的第二道關口。

“假如介入醫生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開胸，介入不開胸，我認為這種引導是非常荒謬的。”胡大一說。

支架是否過熱、介入技術是否濫用，是一道擺在全世界心臟病醫生面前的問題。據胡大一介紹，2001～2006年，全世界約600萬人接受了支架介入手術。

“特別是在引進藥物洗脫支架后，一時間，中國的醫生對藥物洗脫支架預防再狹窄的結果過于興奮，甚至覺得可以取消搭橋手術了，外科搭橋大夫也可以失業了。”胡大一說。

胡大一疑惑的是：搭橋手術已有半個多世紀的發展史，技術非常成熟，這樣一種在發達國家和印度廣泛開展的技術為什么在我國至今未能充分推廣？介入技術卻得到大范圍的普及？

霍勇認為，選搭橋還是選介入，“既有學術觀點不同，同時也有患者及其家屬的觀念問題”。

以冠狀動脈左主干病變導致的狹窄為例，胡大一擁護搭橋技術，認為介入技術不適宜。“這不是我個人的看法，這是美國心臟協會等六大相關學會召集心內科、心外科專家、公共衛生學、衛生經濟學和政府代表等人士一起研究后達成的共識。”

胡大一說：“搭橋術后10年，90%以上的血管依然開通。如果置入藥物洗脫支架，則存在中遠期的血栓風險。一旦發生血栓，后果常常是猝死。為了預防血栓，患者需長期服用阿司匹林和氯吡格雷，但這又會使患者處于出血危險性增高的境地，老年患者尤其讓人擔心。還不講一片藥20多元錢。”

惡性循環

霍勇表示，由于搭橋技術的出現和成熟早于介入技術，國際上左主干90%的傳統治療方法是搭橋。但是，藥物洗脫支架和搭橋技術的中長期比較結果目前尚未出現，中國、韓國等亞洲國家使用左主干介入技術比較多，因此更有發言權。“只是國際上還沒有廣泛采用我們的數據，不過這個問題并不是鐵板一塊。美國7月份的最新說法是對經選擇的左主干病變也推薦支架，但要更謹慎地掌握適應癥，同時應該在有條件的大型醫療中心由有經驗的術者施行”。

霍勇說，介入治療由于療效顯著、創傷小、起效快、療程短等優勢，受到心血管醫生和患者的青睞，國外的搭橋手術做得多，成功率也比較高，但在中國，“不客氣地說，我們能找出很多稱職的介入醫生，但合格的搭橋醫生很少”。

霍勇并不諱言這可能造成外科搭橋技術的惡性循環：病情不重不做搭橋，不得不考慮搭橋的往往是復雜病變，于是手術成功率低，越低越沒人做。“當然，如果讓一個明明介入治療就能夠有效的患者去做創傷和風險較大的搭橋，我也不忍心，同時搭橋術后的橋血管病變不論對外科大夫還是內科大夫都是一個很難處理的難題。”

胡大一認為，中國搭橋發展緩慢有多種原因，其中之一是心內科沒有很好支持心外科發展，本應搭橋的患者也介入了。“在一些搭橋做得很精彩的醫院，介入醫生也不轉診左主干和復雜病變的患者，而在患者身上放入過多支架。”

談及搭橋手術的惡性循環，胡大一表示，藥物洗脫支架確實讓再狹窄率維持在一個較低的水平，但這畢竟沒有消除再狹窄，恰恰相反，支架內再狹窄的處理變得更為棘手。“藥物洗脫支架置入后失敗或并發癥的處理正面臨更為嚴峻的挑戰。”

冠心病診治的第三關在于：如果需要用介入療法，是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當然，后者的價格高于前者。

2002年，強生公司研發的藥物洗脫支架——“心扉”(CYPHER)率先在歐洲通過認證上市，隨后獲準進入中國，當時的市場定價是3.6萬元。

據胡大一介紹，藥物洗脫支架數的使用比例一度高達整個支架使用數的98%。“這在美國、巴西、古巴、印度等很多國家都是不可能出現的。”

2006年，中華醫學會胸心血管外科分會主委、中國醫學科學院阜外心血管病醫院院長胡盛壽公開表示，冠心病介入治療需進一步規范，藥物洗脫支架熱該降溫了。

在記者聯系采訪胡盛壽時，該院主管新聞宣傳的工作人員表示，胡盛壽前往國外出差，“但他對藥物洗脫支架等技術仍然關注，看法應該沒有變化。”

胡大一認為，藥物洗脫支架只是針對再狹窄，因此，對再狹窄危險不大而出血風險大的患者來說，對其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。

霍勇表示，藥物洗脫支架的潛在問題的確需要進一步研究。“可以肯定的是，它適用于大部分病人，但不是適用于所有病人。”

胡大一憂慮地說：“直到今天，我們有兩件事沒有解決，一是藥物洗脫支架的成本效益問題，即我們能否承受這種技術帶來的經濟代價；第二，我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預后比較。”

此時，以藥物洗脫支架為主的介入技術(霍勇估計約90%)正以每年數萬例的增長不斷刷新著中國冠心病的治療記錄。(文章來源《瞭望》《新聞周刊》)