自體顆粒脂肪移植重塑面部輪廓并改善皮膚質地

呂曉杰 劉洋 陳俊男等

[摘要]目的：觀察自體顆粒脂肪移植重塑面部輪廓的療效，探討脂肪干細胞(adipose-derived stern cells，ADscs)改善皮膚質地的作用。方法：選取37例先天或后天因素所致顳部、眶周、頰部凹陷患者，抽取腰腹部、臀部或大腿部脂肪顆粒，靜置純化后，于凹陷區域進行多隧道、多層次注射。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個月。通過比較術前及術后的照片差異、脂肪吸收程度、皮膚質地變化和患者自我感覺等指標，評價治療效果。結果：所有病例均隨訪6個月以上，最長2年。其中17例頰部、9例眶周凹陷均在1次注射后取得滿意療效；4例眶周、6例顳部凹陷2～3次注射后基本滿意；1例顳部凹陷3次注射后仍不滿意。另外，19例脂肪移植后表面皮膚的色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。結論：自體顆粒脂肪移植的療效不僅取決于脂肪收集、純化、注射方法，而且還受病人體質，手術部位等因素的影響。脂肪干細胞對改善皮膚質地起到一定作用。

[關鍵詞]自體脂肪移植；面部輪廓；脂肪干細胞；皮膚質地

[中圖分類號]R622

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-6455(2012)07-1104-03

隨著脂肪存活理論、脂肪干細胞作用的深入研究，自體顆粒脂肪移植的臨床應用范圍不斷擴大，長期治療效果不斷提高。筆者從2009年9月～2012年2月，應用自體顆粒脂肪移植進行面部輪廓重塑手術37例，取得了滿意的臨床效果，并觀察到病人膚質明顯改善。

1臨床資料

本組共37例，男4例，女33例，年齡18～45歲。其中頰部凹陷17例、眶周萎縮13例、顳部低平7例。每例脂肪移植1～3次，間隔3～6個月。脂肪供區主要選擇腰腹部、臀部或人腿部。

2手術方法術前常規照相，美藍畫線標記脂肪供區和面部術區，估計所需脂肪量。常規消毒鋪巾，局部腫脹麻醉脂肪供區(2％利多卡因400mg+1：1000腎上腺素lmg+生理鹽水1000ml)。用20ml注射器接針徑2mm鈍頭脂肪抽吸針，經3mm皮膚小切口刺入皮下脂肪層，固定針芯保持負壓，由深至淺扇形往復抽吸，獲取脂肪顆粒。輕柔清洗、靜置分層后，去除底層腫脹液、血液成分、破碎細胞和纖維組織。將純化脂肪顆粒加入堿性成纖維生長因子(100U／ml)備用。局部浸潤麻醉面部術區。用1ml注射器接18號針頭刺入標記部位遠端，回抽無血后，邊退針邊緩慢、均勻注射脂肪顆粒于凹陷區域，注射時采用多隧道、多層次、放射狀注射，注射后輕柔按摩，撫平局部隆起團塊，使脂肪顆粒分布均勻。鑒于脂肪有一定吸收率，一般超量注射20％～30％。填充量：依局部凹陷程度而定，一般單側頰部15ml左右，眶周不超過3ml，顳部10ml左右；填充層次：均為皮下組織深層，SMAS筋膜淺層。注射針孔涂金霉素眼膏，術后輕度加壓24h，避免血腫，口服抗生素3天，預防感染。5天后復查，如有結節、包塊或不勻稱，可通過輕柔按摩重新塑形。

3結果及評定

以改善面部輪廓的圓潤度，手感度及患者滿意度為標準，將術后效果評定分為優、良、差。本組37例患者隨訪6個月～2年，優良率97.3％。其中，頰部充填17例，均一次完成，患者對外形改善滿意。眶周充填13例，一次注射滿意者9例，4例因注入量偏少，再次補充注射后較為滿意。顳部充填7例，6例在2～3次注射后較滿意，1例3次注射后仍不滿意。

術后隨訪中，筆者發現多數患者皮膚質地較術前改善。經患者自我評價和查體，其中19例脂肪移植后表面皮膚色澤、彈性明顯改善；13例稍有改善；5例變化不明顯。典型病例如圖1、2。

4討論

面部軟組織凹陷充填迄今仍是美容及修復重建外科的重要課題之一。選擇何種填充方法，一直是本專業不斷追求的目標。目前臨床常用的方法有：真皮組織瓣移植，硅膠、膨體聚四氟乙烯填充，同種或異種膠原蛋白、透明質酸注射等，均有各自的優缺點。臨床實踐中，筆者發現自體脂肪來源豐富，取材方便，脂肪移植存活后完全符合面部軟組縱特性，不僅受區手感自然，而且供區無瘢痕形成，患者容易接受，因此具有廣闊的應用前景㈣]。關于移植脂肪成活理論，lllouz認為，移植脂肪能夠存活是由于脂肪細胞能耐受一定程度創傷、缺氧、缺血而成活。當脂肪細胞植入體內后，能在血運建立之前通過周圍組織液、血漿的滲透作用保持活力。目前研究證實，自體脂肪移植成活率與移植部位、獲取脂肪方式及注射方法等因素有關。筆者對37例面部凹陷患者的充填術后療效進行分析，總結了提高脂肪成活率的方法，并發現脂肪干細胞可能對改善皮膚質地起到一定作用。

4.1供區和受區選擇：盡管目前最佳供區還未明確，很多人選擇大腿外側作為理想的脂肪來源，因為此處脂肪內纖維少并且屬于相對無血管區。筆者在選擇供區時發現，人腿內外側及臀部脂肪細胞體積小、致密，完整的脂肪細胞數目明顯多于腹部，注射移植效果優于腹部脂肪。

眾所周知，移植脂肪的成活取決于受區早期血運的建立。Butterwick等報道100例白體脂肪細胞注入面部表情肌，效果滿意。李青峰認為在脂肪組織問的脂肪顆粒移植有更高的存活率，即受區組織生理同源性環境有利于提高脂肪移植的成活率。筆者在觀察不同受區療效時也發現，頰部效果最明顯，眶周稍差，顳部最差，脂肪吸收率高。筆者分析，煩部、眶周表情肌豐富，能使移植脂肪快速建立血運，有利于其早期成活，而顳部僅有顳淺和顳深筋膜，移植脂肪成活困難，長期療效受到影響。在改進顳部充填方法時，筆者適當增加充填量達到矯枉過正，期望提高長期療效。

4.2取脂方法：取材對脂肪細胞損傷程度是決定移植脂肪足否成活的重要因素之一。Gonzalez等應用3mm吸脂針連接60ml注射器以及2mm吸脂針連接10ml注射器兩種方法進行脂肪抽吸，后一種方法所得前脂肪細胞較多，這種低壓吸脂可減少細胞損傷，保護細胞完整性，細胞活力明顯提高。筆者在吸脂時，通常采用20ml注射器接針徑2mm的鈍頭吸脂針，并日.固定針芯時余留5ml氣體，使抽吸負壓相對較小，采用這種方法獲得的脂肪顆粒色澤橙黃，油滴較少，無明顯纖維成分，因此脂肪細胞的完整性和純度較高，有利于移植脂肪存受區的成活。

4.3純化方法：純化脂肪顆粒是脂肪移植術中的必要步驟，目的是盡量去除混雜的血液、麻醉液、破碎脂肪及纖維組織。目前應用較多的是靜置法與離心法。雷華等認為，_人于等于600rpm的離心均會損傷脂肪顆粒活性，建議脂肪移植術中慎川離心方法。Rose等閽研究認為，靜置后獲得的脂肪細胞要比離心獲得的脂肪細胞存活更好一些。筆者純化脂肪顆粒時均采取靜置法析出血液、麻醉液等雜質，而且盡量不用生理鹽水沖洗，以便保留血漿中有利于脂肪成活的多種營養成分和促血管生長因子等，使移植脂肪細胞在受區盡早建立血運。

4.4注射方法及注射量：脂肪顆粒注射移植采取多層次、多隧道方法得到一致認同，其機理是如果游離脂肪顆粒過于集中，中央脂肪組織得不到營養供應而壞死液化。筆者在注射脂肪時，先穿刺入標記部位遠端，然后邊退針邊緩慢推注，在形成隧道的同時將脂肪顆粒定位于受植床內部。另外面部脂肪顆粒移植時，筆者一般選用lml注射器接18號針頭注射，可顯著減輕局部壓力，避免對脂肪細胞形成機械性損傷。

4.5生長因子：移植脂肪顆粒在體內環境受到多種生長因子淵控。杜學亮等發現在移植脂肪中加入一定濃度的bFGF，可以促進移植脂肪的存活。張晗等用患者自身靜脈血離心后，選取血漿部分與脂肪細胞混合后注射移植，使脂肪吸收控制在10％～20％。筆者在處理脂肪顆粒時很少清洗，盡量保留抽吸脂肪時獲得的血漿營養成分和生長因子，同時注射脂肪顆粒前加入適量堿性成纖維生長因子，實踐證明，通過以上措施，脂肪吸收率明顯降低，脂肪移植遠期療效顯著提高。

4.6脂肪T細胞：近年來研究發現脂肪組織中含有很高比例的成體干細胞，也稱脂肪干細胞。其中每克脂肪組織中包含約5000個脂肪干細胞，而每毫升骨髓中僅有100～1000個骨髓干細胞。動物實驗證實，脂肪干細胞除了能分化為脂肪前體細胞，還能分化為骨、軟骨、肌肉、血管、神經和皮膚等組織細胞。然而脂肪移植于人體后，脂肪干細胞究竟發生了什么變化尚無法驗證。筆者在臨床實踐中發現，脂肪移植部位的皮膚光澤、彈性、柔韌度均較術前明顯改善，當然脂肪干細胞改善皮膚質地的作用機制尚需大量研究才能闡明。