預擴張頸胸皮瓣在腋窩攣縮瘢痕修復中的應用

梁延軍 李光民 薛鐵鎖 段勇

腋部深度燒傷后，常因瘢痕攣縮引起肩關節不同程度的功能障礙。根據瘢痕的范圍，畸形的嚴重程度及對功能影響的大小可分為輕、中、重三度。輕度的腋部瘢痕攣縮畸形采用“z”成形術或五瓣成形術即可糾正，中、重度腋部瘢痕攣縮畸形所采用的手術方法視攣縮的程度、局部條件及病人的意愿決定“～。我院自2000年以來采用預擴張頸胸部皮瓣轉移修復腋窩部中重度瘢痕攣縮畸形8例，術后效果滿意，現報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者8例，其中男7例，女1例，年齡6～61歲。均為燒傷后腋窩部中重度瘢痕攣縮畸形，皆伴有后背部瘢痕增生。有2例為雙側腋窩瘢痕攣縮畸形。手術時間是傷后8個月～2年。

1.2方法：手術分兩期。

1.2.1期擴張器置入和皮膚擴張：取與腋前線平行的瘢痕邊緣皮膚切口，在深筋膜與肌膜之間剝離，上達鎖骨下緣，內側達胸骨外緣1～2cm，向下達乳暈上緣。擴張器選擇300～450ml大容量長圓形擴張器。注射壺縫合固定在肩部外側皮下，防止擴張囊下滑。擴張囊置入術后5～6天，即開始注水常規擴張，注水量一般為額定容量的10％～15％，至擴張完成。

1.2.2 Ⅱ期擴張器取出、腋部瘢痕切除，預擴張的頸胸皮瓣轉移：切開或切除導致腋窩瘢痕攣縮的瘢痕組織，使腋窩充分顯露，肩關節外展90度以上。取出擴張器，設計皮瓣修復腋窩皮膚缺損。供區盡可能直接拉攏縫合。對于重度瘢痕攣縮畸形行松解術后皮膚缺損較大時，可將皮瓣覆蓋腋窩頂部，上臂內側及側胸壁皮膚缺損可植皮修復。

1.3結果

1_3.1本組8例患者，皮瓣全部成活，未出現血腫，擴張器外露，感染等并發癥。有3例患者腋窩瘢痕較廣泛，用擴張皮瓣覆蓋腋窩頂部，上臂內側及胸側壁創面植皮修復。所有病例經0.5～3年隨訪，轉移皮瓣質地柔軟，色澤良好，腋窩外形、功能恢復滿意，肩關節外展均大于90°。供區愈合良好。

1.3.2典型病例：某男，57歲，主因火藥爆炸燒傷斂全身多處瘢痕增生10個月入院。查體見：患者頭面部、后背及四肢皆為燒傷后瘢痕增生，高出皮面，凹凸不平。雙肢肘部及雙下.肢胭窩為瘢痕松解自體皮移植術后，腹部為供皮區，可見散在瘢痕增生。右側腋窩前后壁及胸側部均為瘢痕增加，腋窩變淺，腋胸粘連。肩關節活動受限，主動外展45°。上胸部為正常皮膚。術中取與腋前線平行的瘢痕邊緣皮膚切口，置入450ml擴張器一個。注射壺放在肩三角區。術中注水45ml，術后5天開始常規注水擴張，共注水610ml。擴張完成1個月后行Ⅱ期手術，切開腋窩瘢痕，使攣縮松解，右上肢外展90°。取出擴張器，設計包含有頸橫動脈頸段皮支及胸肩峰動脈皮支雙重供血動脈的預擴張軸型皮瓣，旋轉推進轉移，覆蓋腋窩皮膚缺損，供區直接拉攏縫合。術后皮瓣成活好，右上肢可外展達90°。未使用支具，經過爬墻練習，術后2年隨訪，效果滿意，肩關節功能基本恢復(典型病例見圖1～3)。

2討論

2.1有關皮瓣解剖學基礎：頸胸部皮膚血供豐富，上有頸橫動脈頸段皮支，外有胸肩峰動脈皮支，內有胸廓內動脈的穿支供應。解剖學研究發現頸橫動脈頸段皮支、胸廓內動脈的穿支、胸肩峰動脈皮支三者間有廣泛的吻合，這樣就為胸前皮瓣的應用擴大了范圍，即不論是蒂在上以頸橫動脈頸段皮支血管為蒂，還是蒂在內側以胸廓內動脈穿支血管為蒂均可帶動胸前皮瓣轉移成功。由于其間吻合支的存在，故可跨區設計更人的皮瓣。本組病例采用將頸胸部皮膚進行大容量擴張，根據患者腋窩瘢痕范圍，設計局部皮瓣進行旋轉推進轉移，形成包含其中1～2支主支供血動脈的軸型皮瓣，皮瓣血運卡富，成活良好。

2.2腋部瘢痕攣縮畸形的治療以手術治療為主：腋窩瘢痕粘連畸形的修復辦法較多，一般采用肩胛皮瓣、側胸皮瓣或中厚皮片移植修復，首選皮瓣修復。然而對于大面積燒傷或腋窩局部嚴重燒傷患者，上述皮瓣往往被破壞，應用皮瓣游離移植修復義較為復雜。對于此類患者，以往多采用中厚皮片移植修復，仉皮片成活后繼發性攣縮發生率高，需再次手術，且外展化固定時間較長，修復效果并不理想，故各種皮瓣移植是腋窩瘢痕攣縮畸形修復的首選方法。本組病例皆伴有后背部及側胸肇瘢痕增生，不具備肩胛皮瓣和側胸皮瓣轉移條件，而頸胸部皮瓣亦無法直接用于修復腋窩部皮膚缺損，將該處皮膚進行大容最預擴張后，可使皮膚組織量增多，而且術后皮膚色澤、彈性良好，質地變薄，手術方法也較為安全。

2.3手術注意事項：①預擴張頸胸皮瓣在置入擴張器時，一股在深筋膜與肌膜之間，在剝離囊腔時，在鎖骨下不要損傷頸橫動脈頸段皮支，在胸骨旁一定注意不要損傷胸廓內動脈的腳前穿支，以免影響皮瓣血運；術中應嚴格遵守無菌操作原則：置入擴張囊勿打折，注水時以某一局部皮膚略蒼白，患者無難忍之疼痛時為宜，以防止出現擴張器感染、擴張器外露等與擴張器有關的并發癥；②本術式治療周期較長，至少需要兩期手術，會增加患者的痛苦及負擔，因此，對于大面積燒傷后多處瘢痕攣縮畸形病人可提前安排好手術順序，盡量交錯進行；③擴張皮瓣遠期有一定的收縮率，擴張皮膚的回縮程度，與擴張時限成負相關；本組8例患者在完成常規擴張后，繼續維持1個月后才進行Ⅱ期手術，明顯減少了術中及術后擴張皮瓣的回縮；④因為本手術皮瓣供區在胸前，對女性患者應慎重選擇，以免術后引起乳房變形或前胸部瘢痕增生。建議術前應征得患者同意，遵從患者意愿。

2.4本方法操作簡單，成功率高，術后腋窩外形滿意。且隨著進一步功能鍛煉，腋窩功能還可以進一步改善。對于后背及側胸部有瘢痕增生的腋部中重度瘢痕攣縮畸形病例，只要嚴格掌握其適應證，根據患者具體情況，仔細斟酌利弊，預擴張頸胸部皮瓣可以作為一種較好的修復腋窩瘢痕攣縮畸形的方法。