膝骨性關節炎辨證施護體會

張禾雨

膝骨性關節炎（KOA）又稱退行性骨性關節病和增生性關節炎等，是一種常見的退行性疾病。好發于中老年人，在女性群體中的比例較高，是危害中老年人健康生活的一種慢性退行性關節病。其發病原因為多因素的：除遺傳基因、年齡、過度勞損、外傷、炎癥等因素外，如“O”形腿、肥胖體重過高也是造成骨性關節炎多發的一個重要因素，從而引起病理變化。2008年3月~2011年10月中，本科采用護理藥熨、微波理療及功能鍛煉等聯合治療，取得一定的療效。

1 一般資料

2008年3月~2011年10月共收治KOA 358例，其中男117例，女241例；年齡32~85歲；病程6月~20a；雙膝98例，單膝260例。診斷標準參照1986年美國治理病學會推薦的膝KOA診斷標準，并排除膝關節腫瘤、類風濕、結核、化膿關節炎、骨折等疾病。

2 藥熨治療

2.1 藥熨的辨證 在實施藥熨前，根據不同的證型選擇不同的藥熨處方，本科常用的辨證施護處方如下：⑴肝腎虧虛型，選用6號方：熟地、杜仲、巴戟、獨活等，以補益肝腎、壯陽強身、養陰榮肌，佐以活血通脈，蠲痹止痛。⑵氣滯血瘀型，選用4號方：秦艽、桃仁、乳香、五加皮等，以活血化瘀、軟堅散結，佐以滋養肝腎、柔筋護脈。⑶寒濕痹阻型，選用5號方：川烏、草烏、細辛、花椒等，以散寒除濕，通絡止痛。

2.2 藥熨的方法 把藥熨的藥材打磨成粉狀混合均勻裝入紗布袋待用，根據醫囑將藥末用白酒或醋調制成糊狀、松緊適度地裝入布袋縫合袋口做成藥熨藥包，加溫至40℃~45℃（膝關節紅腫明顯者溫度應稍低），協助患者充分暴露患部，墊上中單、將藥包直接放于膝關節處，用熱水袋或熱毛巾覆蓋在藥包上，然后用中單覆蓋，以保持藥包溫度，每次敷30~40min，共10~15 d，溫度以皮膚發紅而無燙傷為度。

2.3 藥熨對膝痹（KOA）的作用 膝痹（KOA）屬祖國醫學“痹證”范疇?！秲冉洝吩疲骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹也；其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹”。“痹”，閉阻不通；由于痹阻不通影響經絡氣血運行，日久亦可蘊而化熱；或日久成瘀、瘀阻經絡氣血運行的病理變化。故臨床一般分型為：行（風）痹，痛（寒）痹，著（濕）痹，熱痹等。結合臟腑辨證又有肝腎虧損，脾虛濕著……等臟腑辨證分型。根據《內經》 “寒者溫之”、“痹者行之”、“結者散之”、“浴之摩之” 的治療原則，運用中藥辨證藥熨，對膝痹證可起到通痹散滯，活絡止痛；振奮氣血，柔筋壯骨的良好外治作用。

3 分型護理

寒濕痹阻：痛重時臥床休息，膝關節處可墊一枕頭（厚薄以患者的舒適為度），膝部保暖，平時帶護膝，過度肥胖者應該減肥；病室宜溫暖向陽，通風干燥，夏天防止空調、風扇直接對著膝關節吹。飲食忌生冷、瓜果，進食時飲食要溫熱，菜肴中可加入生姜，胡椒等辛溫之品以通經絡利關節。⑵氣滯血瘀：痛甚者臥床休息，保暖、膝關節制動、飲食忌生冷。⑶肝腎虧虛：避免過勞、后期適度膝關節功能運動、飲食宜食滋補肝腎之品。膝痹（KOA）在日常生活中應避免超負荷的活動與勞動、減輕關節的負擔，避免久蹲、受寒，控制體重，防止肥胖。待癥狀減輕后做主動運動及功能鍛煉。功能指導：病人在膝關節紅腫消失、疼痛減輕時，采用個性化指導及視頻集體指導。①坐位，兩膝成90°，在患膝雙側膝眼處用拇指或食指指壓揉約3min，之后雙手拍打膝蓋及內、外側；②站立位、雙膝下彎蹲10 cm、每次不少于2min；③扶持走道護欄及床尾等固定不移的物體，進行下蹲，再用自身體重下壓來擴大膝關節屈曲運動，在下蹲過程中注意保持足跟著地；④直腿抬高練習：平臥、足跟抬高床面25 cm左右，堅持1min緩慢放下，重復練習10~20次。以改善關節活動范圍并增強股四頭肌力量。

4 微波治療

采用微波（GW—92B型）、（GW—92C—SWV）分米波型微波治療儀。其作用是使局部血管擴張，血液循環加強，營養代謝提高，促進水腫消退及炎癥產物、致痛物質的排除；降低周圍神經的興奮性，具有鎮痛作用；降低肌張力，緩解肌肉痙攣。在膝關節局部外敷藥熨或同時進行微波理療能促進藥物吸收可提高藥效17％，微波理療1次/d、20min/次，采用阿是穴或膝關節周圍穴位如內外膝眼、梁丘、陽陵、陰陵，委中；股四頭肌腹，脛骨上髁。每穴2~4min，在照射部位有時會出現刺痛及發熱感，這是循環改善的表現，要與患者解釋此屬正?，F象，還可在刺痛及發熱感部位再反復照射。

5 討論

2010年被WHV定為“骨關節病十年”，但至今對膝KOA仍然沒能找到特別有效能徹底治愈的治療方法。目前治療后只能是改善癥狀，控制關節疼痛及疾病進展，維持關節的正常功能，保護關節周圍組織，提高生活質量，并盡量減少治療的毒副作用。藥熨療法是利用藥物本身特有的藥力和加熱后熱能熨導，配合微波特有的功能，使皮膚軟組織循環改善，降低肌張力以緩解肌肉關節的緊張。二者的協同作用可加速中藥的有效成分能充分滲透到關節組織內，從而降低關節內壓力、促進膝關節積液的吸收，緩解疼痛腫脹，從而達到改善關節功能、減輕或消除臨床癥狀。在日常生活中，堅持關節的功能鍛煉，可有效地控制關節疼痛，減少關節腫脹；及時有效地防止關節及附屬結構痙攣及肌肉萎縮，提高肌力，糾正關節畸形制止骨性關節炎的發展。