溫陽利水法在甲狀腺功能減退危象中的運用

唐彬

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），是指組織的甲狀腺激素作用不足或缺如的一種病理狀態。即甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應不足所致的一組內分泌疾病［1］。甲狀腺功能減退危象又稱黏液性水腫昏迷，簡稱甲減危象。寒冷及感染是最常見的誘因，也可出現于自然發生和醫源性因素，如創傷、手術、麻醉、鎮靜藥的使用等。是甲減未能及時診治或自行停用激素替代治療而發展至晚期的嚴重并發癥，除甲減的臨床表現外，還有低體溫、昏迷，甚至休克，病死率高達20%。昏迷前常有嗜睡病史，昏迷時四肢松弛，反射消失，體溫很低（可在33℃以下），呼吸淺慢，心動過緩，心音微弱，血壓降低，休克，并可伴發心、腎衰竭，常威脅生命［1］。據甲減臨床表現：形寒肢冷、嗜睡、神疲乏力、表情淡漠、面色蒼白、毛發稀疏干黃、食欲減退、體重增加、反應遲鈍、思想不集中、偶有精神失常（如抑郁、癡呆等）、記憶力差、少言寡語、眼臉浮腫、四肢水腫、皮膚干燥、腹脹、便秘、心慌、氣短、偶有心前區疼痛或壓迫感、輕度貧血、心律緩慢或失常、心包積液、黏液性水腫等，可歸屬于中醫學“虛勞”、“水腫”、“五遲”等范疇。

溫陽利水法是用具有溫補陽氣、滲濕利水作用的方藥治療陽氣不足、水濕內停所致病證的治法。屬于中醫治療八法中溫法的范疇，《素問?至真要大論》：“寒者熱之”，“勞者溫之”。通過祛除寒邪、溫補陽氣、溫通經絡的作用，使心、脾、腎之溫運、氣化等功能恢復正常，水液的循行輸布行其常道。適用于外寒入里，深入臟腑經絡，或陽氣不足，寒從內生的里寒證。癥見精神不振，形寒肢冷，口淡不渴，喜熱飲，小便清長，舌質淡苔白，脈遲；或腹部冷痛，嘔吐，腹瀉，或水腫，小便不利，或手足厥逆，脈微細欲絕，或肢體冷痛等。

甲減危象的病因多由于先天稟賦不足，或后天攝養失調，以致脾腎俱虛；或因手術、藥物等損傷元陽，而致脾腎陽氣虧損發病。先天不足，元陽素弱，腎精衰少，腎為先天之本，且為真陽所居。真陽虛微以致形寒神疲，可見命門火衰之象。腎陽不足，心陽亦鼓動無力，心陽虛衰，則見脈沉遲或緩，而全身溫煦功能更差，故形寒肢冷、體溫下降，甚至津血運化失常，聚而成濕、成飲、成痰而見肌膚浮腫。腎精不足，陽虛之象是“無陰則陽無以生”的表現，是陰病及陽導致。或后天失調，脾虛失健，納運失常，則納差、便秘；化源不足，氣血兩虧，則貧血，面色無華，神疲乏力。腎精失充，腦髓失養，元神失主，則神情淡漠，智力減退；脾腎陽虛，水邪潴留，泛濫肌膚，則浮腫，上凌心肺，則心悸氣促，甚致心腎陽衰，危及生機。因此腎虛是其主要病理，其中腎精不足是其根本因，腎陽不足則是關鍵，病變又常涉及心脾兩個臟器，導致脾腎陽虛和心腎陽虛。筆者運用溫陽利水法配合西藥治療甲減危象，取得了滿意療效。現舉例如下。

1 典型病例

楊某，女，86歲。因反復心悸，喘促，全身水腫6年余，再發加重20天。于2009年7月15日收住本院ICU。入院癥見：喘促，動則加劇，乏力明顯。時有譫語，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸悶，心悸，頭暈，畏寒，聲音粗啞。既往有“高血壓”、“甲狀腺功能減退癥”病史。查體：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52mmHg。一般情況差，體型肥胖，定向力障礙，表情呆滯，嗜睡，唇厚，面色蠟黃，雙眼瞼浮腫，口唇紫紺。雙肺可聞及濕性啰音。心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線外1 cm處。心率32次/min，節律不齊，心音低頓，A2>P2，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟膨隆。雙膝關節以下重度凹陷性水腫。舌質淡暗，少津少苔，舌底脈絡迂曲，脈沉遲結代。心電圖提示：（1）竇性停搏（最長R-R間期2.4 s）；（2）偶見竇性下傳伴P-R延長；（3）頻發交界性逸搏，構成逸搏心律，P-R間期1.84 s；（4）完全性右束支傳導阻滯。甲狀腺功能測定：TSH>100.0uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3<0.300 nmol/L，FT3 0.426 pmol/L。中醫診斷：水 腫（心脾腎陽衰，水濕痰瘀互結）。西醫診斷：（1）甲狀腺功能減退危象，甲減性心臟病；（2）嚴重緩慢性心律失常（竇性停搏、交界性逸搏心律）；（3）高血壓病3級，極高危組，高血壓性心臟病，全心增大，心功能4級，全心衰Ⅲ°；（4）老年性肺炎。

處治：嚴密監護生命體征；治以回陽救陰，活血化瘀通絡。首先靜脈注射參附注射液100mL，繼以100mL/日靜滴，并予參麥注射液100mL/日靜滴，丹參注射液20mL加入5%GS液100mL靜滴，1次/日；緊急安置臨時心臟起搏器，將起搏心率調至55~60次/min。7月16~7月22日加強溫陽利水，予四逆湯合五苓散化裁，每日1劑，分3次口服，150mL/次，藥用：黑附片60g（開水先煎4 h），干姜6g，茯苓30g，炒白術15g，炙麻黃6g，細辛6g（后下），桂枝12g，赤芍12g，澤瀉30g，豬苓30g，車前子30g（包煎），生薏苡仁30g，紅花6g，澤蘭15g，益母草15g，大棗30g，炙甘草15g。同時處理原發病，（1）治療甲減危象，予左甲狀腺素片口服；（2）治療高血壓、心衰、防治動脈粥樣硬化：予纈沙坦膠囊、呋塞米、螺內酯口服，減輕心臟負荷，阻止心臟重構；（3）抗血小板聚集予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷口服；抗凝予低分子肝素鈣靜滴；降脂穩斑予阿托伐他汀鈣片口服。控制感染予亞胺培南/西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉等治療。

經上述救治，患者病情逐日好轉，生命體征平穩。7月21日起患者持續自主竇性心律，于7月23日撤除心臟起搏器。7月28日肺炎和心衰已控制。7月29日心電圖：（1）竇性心動過緩，HR 56次/min；（2）Ⅰ°房室傳導阻滯；8月4日甲狀腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者無心悸，喘促，無咳嗽、咯痰。飲食、睡眠、二便正常，查體：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66mmHg。神清合作。雙肺未聞及干、濕性啰音。HR 65次/分，律齊。雙下肢踝關節以下稍有浮腫。8月6日治愈出院。

2 體會

水之所制在脾，水之所主在腎。脾陽虛，則濕積而為水；腎陽虛，則聚水而從其類。水濕聚而不化，溢于肌膚，甚則水腫。治以助陽行水之法，俾陽氣勝，水氣消，則諸癥自愈。

溫陽之法，用藥首推附子，回陽氣，散陰寒，常與生姜配伍，以取真武之意，虛陽浮越者與肉桂相配，以引火歸源，使虛陽下潛；余傅《醫學正付》：“附子……能引補氣藥通行十二經，以追復散失之元陽，能引補血入血分，以滋不足之真陰，引發散藥開腠理，以驅逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦，以驅逐在里之寒濕。”黃元御《長沙藥解》：“附子味辛苦，性大溫，入足太陰脾、足少陰腎經，暖水燥土，泄濕除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之為種，續將斷之陽根，治手足厥冷，開臟腑陰滯。”吳佩衡《醫藥簡述》：“附子……溫暖水寒，補命門真火，回陽生津，驅逐陰寒，回陽救逆”；“為溫燥脾濕，溫暖腎水之良劑也。”益氣首選人參，大補元氣，復脈固脫；亦可辨證運用參附注射液、參麥注射液等現代中藥制劑，以達藥宏力專，取效迅速。國內對中藥強心甙類（葶藶子、北五加皮）、非強心甙類（附子、人參、黃芪、黨參）、利尿劑藥（如澤瀉、茯苓、豬苓、白術、車前子等）、活血化瘀藥（丹參、川芎、當歸、紅花、三七、益母草等）進行了較深入的現代藥理研究，證明益氣溫陽藥能提高心排血量，同時改善心肌能量代謝與能源儲備，提高心臟耐缺氧能力，保護心肌細胞結構的完善性和電的穩定性，對抗心律失常；利尿藥作用緩和效果肯定，較少引起水與電解質紊亂；活血化瘀藥改善血液循環，增加冠脈血流量，對抗心肌缺血［2］。

溫陽利水法治療“甲減”早已得到臨床證實，且據臨床觀察，對于重癥“甲減”的急癥治療中，使用該法治療效果明顯優于單純使用甲狀腺素片及甲狀腺激素治療，并且能明顯縮短病程，盡早改善癥狀，減少激素使用量及其副作用等［3］。

因此，臨床治療中，在使用甲狀腺素片及甲狀腺激素治療的基礎上配合中醫的溫陽利水法可以取得較好療效。尤其針對死亡率高達20%的甲減危象，治療及時得當至關重要，而溫陽利水法是最有效之法［3］。

參考文獻：

［1］陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：1273~1280.

［2］趙淳，葉勇，吳英，等.慢性心力衰竭現代治療進展及中醫診治思路探討［J］.中國中醫急癥，2006，15（2）：158~163.

［3］陳潔.溫陽利水法在重癥甲狀腺機能減低癥中的應用［J］.四川中醫，2006，24（2）：57~58.