李斯文教授循經論治腫瘤化療后口腔潰瘍的經驗

左敏芳

云南省名中醫李斯文教授從事中醫、中西醫結合臨床醫療、教學、科研工作30余年，擅長應用中醫、中西醫結合方法診治肺癌、胃癌、腸癌、肝癌、乳腺癌，鼻咽癌等腫瘤疾病。在臨床工作中診治腫瘤化療后的口腔潰瘍患者較多，導師李斯文教授結合中醫病因病機和現代醫學的觀點以循經論治為依據，立足于足少陰腎經的循行、主治及涌泉穴的重要地位，自擬內服湯劑配合貼敷涌泉穴治療化療后口腔潰瘍，應用于臨床時收效顯著。余有幸受李老師教導，侍診左右，收益良多。現將吾師循經論治腫瘤化療后口腔潰瘍的經驗總結如下，以饗同道。

1 腫瘤化療后口腔潰瘍臨床表現及病理機制

化療后口腔潰瘍是癌癥患者在接受化療過程中極易出現的一種并發癥，其發生率為50％～80％，給患者造成身心痛苦，使患者對治療失去信心。口腔潰瘍臨床表現主要為局部疼痛，黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，聲音改變或疼痛造成的進食困難、頜下及頸部淋巴結腫大、極少數可出現發熱、乏力等全身癥狀，發生部位多在口唇黏膜與左、右頰黏膜。其癥狀通常在治療開始后5~7天發生，歷經起始、高峰和持續三個階段。目前認為化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時，對增殖旺盛的組織細胞產生毒性作用，并且首先損傷生長活躍的細胞，人體口腔黏膜細胞代謝旺盛，所以先被損傷導致口腔潰瘍。具體而言是阻斷核糖核酸及維生素的形成和利用，影響細胞蛋白質的合成，破壞口腔黏膜上皮細胞的生長，導致黏膜萎縮，膠原斷裂、脆性增加，繼而發生炎癥、潰瘍［1］。化療藥物的細胞毒性加重癌癥患者細胞和體液免疫功能缺陷，易導致口腔的生理屏障受損，使原有的致病菌通過創面引起局部或全身的感染；化療后骨髓功能受抑制，中性粒細胞減少，加之飲水進食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖、口腔自潔作用減弱從而破壞口腔內環境，同時出現唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，易引起口腔黏膜病變，且癌癥患者細胞和體液免疫功能缺陷，所以口腔潰瘍不易愈合，影響患者生活質量。

2 中醫病因病機及治法方藥

《圣濟總錄》曰：“口瘡者，由心脾有熱氣沖上焦，熏發口舌，而為口瘡。”指出了口瘡與心脾二臟的關系，化療性口腔潰瘍亦屬于中醫“口瘡”范圍［2］。導師認為口瘡主要是由于脾胃積熱、心火上炎再加之化療傷陰所致，所謂“火氣內盛，發為口糜”，多以養陰清熱瀉火為治。導師自擬內服方如下：生地30g，玄參30g，沙參30g，條參20g，銀花20g，連翹15g，竹葉10g，燈芯10g，白術20g，蒼術20g，山藥20g，炒扁豆20g，梔子15g，炒枳實10g。方中重用生地養腎陰以固其根本，滋腎水以救其內燥，啟腎水上朝于口鼻，是為君藥。玄參涼血瀉火而解毒；沙參清肺養陰，益胃生津以補肺胃之陰，兼清肺胃之熱，寓清于養；條參益氣養陰共為臣藥。銀花、連翹清熱解毒，消腫止痛；竹葉、燈芯清瀉心火；白術、蒼術、山藥、扁豆益氣健脾，開胃納谷；梔子歸心、肺、胃、三焦經，善清心、肺、胃之火，同為佐藥。枳實炒用取其行氣之功，通調腑氣。全方配伍共奏清熱養陰，消腫止痛之效。外用方如下：地骨皮5g，銀柴胡5g，五味子5g，蜂蜜5g。上4味調敷于涌泉，合內服藥共啟清熱養陰，消腫止痛之用。

方中地骨皮、銀柴胡性味甘、寒，歸肺、胃、腎經。涼血退蒸，清瀉上炎之虛熱。五味子酸甘微溫，歸肺、心、腎經，善益氣生津，將上焦心肺之火引歸下焦腎原。蜂蜜性甘平，長于補中、止痛、解毒。涌泉穴為足少陰經之井穴，主清熱止痛，涼血醒竅。

3 循經論治

仲景《傷寒論》以六經立論。六經者，經絡臟腑之總稱也，而臟腑經絡各有生理、病理特性，各踞其部位，經絡根于臟腑，運行氣血陰陽，循其路徑，網絡全身，而為有機整體。故其病癥，合之為六，且曰陰曰陽，分之則名目繁多。惟其如此，則論中治臟腑病癥之方，常可移作經絡病證之法；療經絡病證之方，亦可易為臟腑病癥之用。而調治臟腑經絡，則氣血陰陽得以和平；或旨在氣血陰陽，而效在臟腑經絡［3］。口瘡主要是由于脾胃積熱、心火上炎所致，所謂“火氣內盛，發為口糜”。《靈樞》有“病在上者下取之，病在頭者取之足”之說，而涌泉穴為足少陰腎經的井穴，腎為先天之本，水火之腔，外敷該穴可以起到引火歸原的作用，外貼穴位，藥物經皮膚吸收，通過對俞穴刺激配合口服湯藥而發揮整體調節作用。

4 足少陰腎經及涌泉穴

《靈樞?脈度》說：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”將脈按大小、深淺的差異分別稱為“經脈”、“絡脈”和“孫脈”。人體經脈主要包括：十二經脈、十二經別、奇經八脈、十五絡脈、十二經筋、十二皮部等。屬于經脈方面的，以十二經脈為主，屬于絡脈方面的，以十五絡脈為主。經脈縱橫交貫，遍布全身，將人體內外、臟腑、肢節聯成為一個有機的整體。足少陰腎經循行部位在《靈樞?經脈》有詳細記載：“腎足少陰之脈，起于小指之下…其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”足少陰腎經起于足小趾之下，直行的主干脈，從腎向上通過肝和橫膈，進入肺中，沿著喉嚨，挾于舌根部。《靈樞?經別》對足少陰經別亦有記載：“足少陰之正，至腘中…直者系舌本，復出于項，合于太陽。”足少陰經別在腘窩部分出后，其直行的繼續上行，聯系于舌根，再出來到項部，仍會合足太陽經別。足少陰腎經本經及經別均循行過口咽部位。足少陰腎經本經主治“腎”方面所生病癥，口熱、舌干燥、咽部發腫；涌泉穴亦主治口咽喉痛。

5 病案舉隅

雖足少陰腎經及涌泉穴之主治均未提及治療脾胃積熱或心火上炎所致的“口瘡”，吾師在循經論治理論指導下獨辟蹊徑—循足少陰腎經之循行，合涌泉穴泄熱之功用。在臨床每遇此類患者便采用內服清熱瀉火湯藥配合滋陰清熱之品貼敷涌泉穴以增強滋陰清熱，解毒止痛之功。

丁某，男，38歲，鼻咽癌放化療后。鼻塞1年，2010年12月在云南省腫瘤醫院確診為鼻咽癌。病理檢查示：高分化鱗狀細胞癌。在云南省腫瘤醫院放療科行放療22次。于2011年2月在腫瘤醫院化療中心化療PF方案化療1療程，2011年3月7日化療結束。現感口腔中多個潰瘍，疼痛，影響食物下咽，神疲乏力，納差，睡眠尚可，大便干結，小便黃，舌暗紅少苔乏津，脈細數。診斷：鼻咽癌放化療后口腔潰瘍。中醫辨證：陰虛毒熱，熱毒內蘊。治法：滋陰清熱，解毒止痛。處方：（1）內服方：銀花20g，連翹15g，炒枳實10g，炒梔子15g，生地30g，玄參30g，沙參30g，條參20g，白術20g，蒼術20g，山藥20g，炒扁豆20g，竹葉10g，燈芯10g，炒雞內金12g，炙甘草6g，7劑，水煎服日1劑。（2）外治方：地骨皮5g，五味子5g，銀柴胡5g，7劑，蜂蜜調外敷涌泉穴。

按：鼻咽癌主要病機為肺熱痰火所致，治療以清消為主。本案例患者丁某口腔潰瘍，病性屬本虛標實，陰虛為本，內熱為標。病變部位在口，乃脾胃之外竅。多次放療耗傷氣陰，故神疲乏力；脾胃積熱，運化失常，加之日久化火，上炎于口，故見納差，口腔潰瘍；大腸與脾胃相表里，積熱下移大腸，故大便干結；舌暗紅少苔乏津，脈細數，為陰虛內熱之征象。口服內服方配合外用方貼敷涌泉穴清熱養陰，消腫止痛，治療1周后口腔潰瘍明顯好轉，效不更方，再服7劑后基本痊愈，陰虛余癥（神疲乏力，納差，大便干結，小便黃等）亦有明顯改善。

6 結語

本法除可用在腫瘤化療后口腔潰瘍的治療中，腫瘤放化療后陰傷所致的口腔內皮膚黏膜損傷亦適用。放射線是火熱陽毒，傷陰耗氣，灼傷津液，損傷脾胃運化，影響氣血生化之源。陰傷則火旺，虛火灼肺，肺合皮毛，故放療也極易導致口腔內皮膚黏膜的損傷。以鼻咽癌為例，放療是目前治療鼻咽癌的首選方法，放射性口腔炎是放療過程中常見的并發癥，是鼻咽癌根治放療術的后遺癥之一，嚴重影響著患者的生存質量，且目前尚無特效的防治方法。此種內服清熱瀉火湯藥配合滋清熱之品貼敷涌泉穴滋陰清熱，解毒止痛之法謹守病機，不失為一種療效較為確切的治療方法。因此，可謹守病機而不拘癥候，蓋以癥狀為表象，病機為實質故也。頭頸部腫瘤，如鼻咽癌、舌癌、喉癌、腦膠質瘤、食道癌放療后口腔內皮膚黏膜的損傷也適宜此法。全身各處腫瘤轉移至腦，腦局部放療及小細胞肺癌的預防性全腦放療后的口腔內皮膚黏膜損傷，廣言之不論化療或是放療，唯放射性口腔炎、口腔潰瘍、口腔內皮膚損傷之癥且患者有陰傷之癥者皆可采用此法。綜上所述，吾輩在臨床實踐中，可舉一反三，將此法擴大其運用范圍，將此法應用在多種腫瘤放化療后陰傷所致的口腔內皮膚黏膜損傷。

參考文獻：

［1］盧秀霞.癌癥化療引起口腔黏膜炎的相關因素分析及護理對策［J］.臨床護理雜志，2008，7（4）：2~3.

［2］張 潔.中醫藥治療放化療后口腔潰瘍研究［J］.亞太傳統醫藥展，2008，4（8）：81~82.

［3］梅國強.論擴大《傷寒論》方臨床運用途徑［J］.湖北中醫學院學報，1999，1（4）：42.