不穩定型心絞痛患者hs－cTnI與GRACE評分的相關性及其臨床意義

陜西省新安中心醫院（西安710048） 王琴娥 焦芳芳

肌鈣蛋白是診斷心肌梗死的公認敏感指標，然而隨著肌鈣蛋白檢測靈敏度的不斷提高，肌鈣蛋白的升高在非心肌梗死人群中的檢出率明顯升高。不穩定型心絞痛（UA）患者由于心肌存在不同程度的損傷，肌鈣蛋白被認為是評估其臨床預后和危險分層的重要指標。全球急性冠脈事件注冊（GRACE）風險評分系統是目前國內外指南推薦的對UA患者進行風險評估的方法，以幫助選擇正確的治療策略。本研究旨在觀察UA患者血清中hs－cTnI水平，分析hs－cTnI水平與GRACE危險評分的相關性，探討血清hs－cTnI在UA患者危險分層中的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 UA患者241例，男152例，女89例；年齡36～81歲，平均61.7±1.08歲。臨床癥狀、心電圖、心肌標志物檢測符合2007年美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）發布的 UA/NSTEMI診斷和治療指南；冠狀動脈造影明確有1支或多支血管狹窄≥50%。排除標準：非ST段抬高型心肌梗死，ST段抬高型心急梗死，既往有心肌梗死病史，單純由于冠脈痙攣所致變異性心絞痛，有卒中病史，心肌炎，肺栓塞，主動脈夾層，嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），嚴重感染。

2 方 法 輔助檢查：入院后立即采肘靜脈血測定心肌損傷標志物，hs－cTnI，肌酸激酶同工酶（CKMB），入院第2天晨空腹采血測定血肌酐、血糖、血脂等生化指標。hs－cTnI的測定采用本院檢驗科電化學發光免疫法進行檢測，測量范圍為0.0017～17ng/ml，試劑購于羅氏診斷。GRACE危險評分：根據患者入院時情況進行GRACE評分，內容包括年齡、心率、收縮壓、肌酐、Killip分級、是否有已知心臟事件、心肌酶標志物、ST段變化，理論分支范圍2～383分，見表1。其中GRACE積分≤88為低危，89～118為中危，≥118為高危。

3 統計學處理 所有數據均使用SPSS18.0統計軟件處理，計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的以中位數（Q1，Q3）表示。分類變量以百分數表示。正態分布和非正態分布的連續性變量的組間比較分別采用t檢驗或秩和檢驗。血清hs－cTnI與GRACE危險評分之間的關系采用Pearson直線相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 UA患者hs－cTnI的水平與GRACE危險分層的關系 ①將所有UA患者根據GRACE積分進行危險分層（低危組87例，中危組87例，高危組57例），分析對比各組hs－cTnI水平，發現隨著GRACE評分的分值越高，hs－cTnI的水平逐漸升高。GRACE評分高危組患者hs－cTnI水平明顯高于中危組（P＜0.05）和低危組（P＜0.001），中危組hs－cTnI水平較低危組高，但差異沒有統計學意義（P＞0.05），見表2。②將所有UA患者按照血清hs－cTnI水平進行四分位數分組，分別為≤P25組（n＝61）、P26～P50組（n＝60）、P51～P75組（n＝60）、＞P75組（n＝60），比較各組的GRACE積分情況。分析發現＞P75組的GRACE積分顯著高于≤P25組（P＜0.0001）、P26～P50組（P＝0.0003）、P51～P75組（P＝0.0015）；≤P25組的 GRACE積分顯著低于＞P75組（P＜0.0001）；但≤P25組與P26～P50組、P51～P75組的GRACE積分間差異無統計學意義（P＝0.13、P＝0.07）；見表3。

表1 GRACE危險評分系統

表2 不同GRACE值之間的比較（±s）

表2 不同GRACE值之間的比較（±s）

項 目 低危組（n＝87） 中危組（n＝87） 高危組（57）cTnI（ng/ml）0.45±0.07 0.86±0.18 2.36±0.46

表3 GRACE四分位積分比較（±s）

表3 GRACE四分位積分比較（±s）

項 目 ≤P25 P26～P50 P51～P75 ＞P75 GRACE積分 58.16±3.65 93.80±4.19 96.29±4.73 120.6±5.25

2 UA患者hs－cTnI與GRACE危險評分的相關性分析 將UA患者外周靜脈血中hs－cTnI水平與其GRACE危險評分進行Pearson直線相關分析，結果顯示二者呈正相關（r＝0.64，P＜0.0001）。

討 論

隨著肌鈣蛋白檢測靈敏性的不斷提高，肌鈣蛋白的測定不再局限于對急性心肌梗死的診斷。文獻報道198例年齡大于65歲的老年人，未曾診斷過心衰或心肌梗死，超敏肌鈣蛋白T（hs－cTnT）的升高及變化與心衰和心源性死亡的發生率明顯相關［1］。Lemos等及瑞典研究者對既往研究對象凍存血漿進行超敏肌鈣蛋白的檢測，對研究對象的隨訪6～10年后，均得出一致的結果，即超敏肌鈣蛋白的升高與不良的心血管疾病預后及心因性死亡率的升高顯著相關［2－3］。Omland等［4］對3679例穩定型心絞痛患者測定凍存血漿中的hscTnT，發現hs－cTnT升高與心因性死亡、心衰、以及除外冠心病的心因性死亡顯著相關，在校正藥物治療、年齡、性別、吸煙史、hsCRP后，差異依然顯著；在進一步對BNP進行校正后，該相關性依然顯著。以上各項研究均提示超敏肌鈣蛋白水平的升高對不良心血管疾病的預后有重要的預測價值。

全球急性冠脈綜合征注冊研究是目前世界上第一項針對急性冠脈綜合征患者進行的多國家、前瞻性觀察研 究，2007年更 新 的 ACC/AHA 指 南 指 出：GRACE風險評分是對急性冠脈綜合征患者進行風險評估的方法之一。該研究雖只提示GRACE評分對ACS患者出院6個月內的死亡風險有很好的預測作用，但Tang等［5］新近研究指出，GRACE風險評分能準確預測ACS患者的遠期死亡率，Tang等［5］通過研究檢驗了GRACE風險評分能否在另外一項納入了1143例ACS患者的隊列研究中預測遠期死亡率，結果顯示1057例出院存活著的GRACE風險評分成功預測了6個月、1、2、3及4年的死亡率，風險評分在各個時間點對ACS的3個亞組患者（不穩定型心絞痛組、非ST段抬高型心肌梗死組，ST段抬高型心肌梗死組）均起作用。從而證實了GRACE評分對包括不穩定型心絞痛患者在內的ACS患者遠期預后的準確預測作用。

本研究發現不穩定型心絞痛患者入院時的hs－cT－nI水平與GRACE積分存在顯著相關性。本研究將全部UA患者做GRACE危險分層后發現，高危組患者體內hs－cTnI水平明顯高于中、低危組，UA患者臨床風險的升高與hs－cTnI的明顯升高是相關的；而中危組和低危組的hs－cTnI的差異無統計學意義，考慮可能與本研究納入的病例數較少有關。將全部UA患者按照血清hs－cTnI水平進行四分位數分組后發現，hscTnI水平在＞P75組的GRACE積分明顯分別高于其他3個四分位數組，提示hs－cTnI水平較高者，其GRACE分支亦較高，在危險層級中級別較高［5］，更應引起我們的關注。我們進一步進行相關性分析后發現，在UA患者中，hs－cTnI水平與其GRACE積分有良好的正相關關系，體現了hs－cTnI與GRACE評分的一致性，可輔助臨床醫生對疾病的嚴重程度進行快速判斷。

綜上所述，hs－cTnI是一項能夠快速檢測、可反應心肌損傷程度的生物標志物，在對UA患者的危險分層方面有著獨特的價值，可對臨床現有危險分層方法進行補充。UA患者hs－cTnI對其危險分層及治療策略的選擇具有一定的臨床指導意義，可輔助臨床醫生對患者進行更科學、準確的早期風險評估。

［1］ de Filippi CR，de Lemos JA，Christenson RH，et al.Association of Serial Measures of Cardiac Troponin T Using a Sensitive Assay With Incident Heart Failure and Cardiovascular Mortality in Older Adults［J］.JAMA，2010，304（22）：2494－2502.

［2］ de Lemos JA，Drazner MH，Omland T，et al.Association of Troponin T Detected With a Highly Sensitive Assay and Cardiac Structure and Mortality Risk in the General Population［J］.JAMA.2010，304（22）：2503－2512.

［3］ Zethelius B，Johnston N，Venge P.Troponin I as a predictor of coronary heart disease and mortality in 70－year－old men［J］.Circulation，2006，113（8）：1071－1072.

［4］ Omland T，de Lemos JA.A Sensitive Cardiac Troponin T Assay in Stable Coronary Artery Disease［J］.N Engl J Med，2009，361：2538－2547.

［5］ Tang EW，Wong CK，Herbison P，et al.Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）hospital discharge risk score accurately predicts long－term mortality post acute coronary syndrome［J］.Am Heart J，2007，153：29－35.