宮腔鏡在絕經后陰道流血診斷中的應用價值

河南省焦作市人民醫(yī)院婦科（焦作454002） 史雙宏 郭社珂 張麗麗

隨著老年人口的增加，絕經后陰道流血的患者日益增多。以往常采用B超檢查后行診刮術協(xié)助診斷，漏診、誤診率較高。近年來隨著宮腔鏡技術的成熟，宮腔鏡檢查不再局限于年齡較輕的患者，在絕經后陰道流血的病因診斷中的作用，日益被廣大醫(yī)務工作者與患者接受和重視，本文對宮腔鏡在絕經后陰道流血中的診斷價值進行了回顧性分析，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組105例，年齡46～84歲（64.7±5.3）歲。絕經2～34年。主要癥狀為絕經2年后不規(guī)則陰道流血。無外源性激素使用史（包括乳腺癌術后服用三苯氧胺），經婦科檢查和宮頸細胞學檢查（TCT）排除陰道及宮頸因素引起的流血。B超或病史提示節(jié)育器未取出或殘留患者除外。其中有心血管病史患者6例，糖尿病患者4例，髖關節(jié)置換術后2例，陳舊性腦梗1例。

2 方 法 應用德國WOLF宮腔鏡和膨宮系統(tǒng)，0.9%氯化鈉注射液為膨宮介質。膨宮壓力為＜120mmHg。對宮頸萎縮明顯、無高血壓、青光眼等禁忌證者，術前2h陰道內置米索前列醇200μg或術前30min置卡孕栓（卡前列甲酯栓）1mg。行宮腔鏡檢查手術時選擇性應用2%利卡多因宮頸浸潤麻醉。直視下從宮頸外口插入鏡頭，依次觀察宮頸管、子宮前后壁、宮底、宮角、輸卵管開口。在可疑處行活檢或診刮送病理檢查。

3 結 果 105例完成宮腔鏡檢查及活檢或診刮術，術后出現下腹痛37例，休息后緩解34例，3例肌注強痛定100mg后緩解。術后出現肛門墜脹11例，考慮膨宮液所致，未處理自行緩解。術后出現心慌、頭暈或（和）出冷汗，脈搏細弱者4例，2例休息后緩解，2例補液后緩解。宮腔鏡與病理診斷結果比較：宮腔鏡檢查后經病理診斷為子宮內膜良性病變92例，占87.6%。其中子宮內膜息肉和萎縮性子宮內膜多見。子宮惡性腫瘤10例，占9.5%。2例患者宮腔鏡診斷為內膜炎和萎縮性子宮內膜，取材少無病理學診斷價值，1例為宮腔積膿，防止感染擴散，未取活檢，共3例無病理診斷占2.9%。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率85.3%（見附表）。宮腔鏡診斷子宮內膜息肉32例，病理診斷與之相符者27例，另5例病理診斷為子宮內膜息肉樣增生4例，子宮內膜單純性增生1例；宮腔鏡診斷萎縮性子宮內膜26例，病理診斷與之相符者22例，另2例取材過少無病理診斷，2例為增生早期子宮內膜；宮腔鏡診斷增生性子宮內膜18例，病理診斷與之相符者16例，另1例病理診斷為子宮內膜息肉，1例病理診斷為局部不典型增生；宮腔鏡診斷子宮內膜炎8例中，病理診斷與之相符者6例，另2例病理診斷為增生期子宮內膜；宮腔鏡診斷子宮粘膜下肌瘤7例，病理診斷與之相符者6例，另1例病理診斷為腺肌瘤；宮腔鏡診斷宮腔積膿1例，未取材，無病理診斷；宮腔鏡診斷子宮內膜癌13例，病理診斷與之相符10例，其余1例為炎性壞死組織，1例為陳舊性蛻膜組織，1例為子宮內膜息肉。

附表宮腔鏡診斷與病理診斷結果對比

討 論

宮腔鏡對絕經后陰道流血的診斷價值。本組資料顯示絕經后陰道流血的病因以子宮內膜的良性病變?yōu)橹鳎宰訉m內膜息肉和萎縮性子宮內膜為多見。診斷性刮宮是以往絕經后陰道流血的常規(guī)檢查手段。診刮的盲目性，對萎縮性子宮內膜這類內膜較薄的病例常因刮出組織過少而無法行病理診斷；對于較小的早期或局限性病灶，或部位特殊如位于子宮角，或伴有子宮先天畸形時如部分縱隔子宮等，易漏診，據報道漏診率約為10%～20%［1］。宮腔鏡的優(yōu)點是直觀整個宮頸管、宮腔形態(tài)，直視下準確取材，避免了取樣的誤差，極大地提高了診斷的準確性［2］。宮腔鏡檢查已被認為是絕經后子宮出血患者宮腔內病變診斷的“金標準”［3－4］。宮腔鏡檢查有明顯的優(yōu)勢，但畢竟為侵入性檢查，并非適應于所有絕經后陰道流血病例，術中術后有一定的并發(fā)癥存在，本組中有3例無病理學診斷，術后部分病例出現下腹痛，肛門墜脹不適，心慌、頭暈等癥狀。對于該手術的安全性要有足夠的重視。絕經后陰道流血的老年婦女的診斷流程要根據病情和自己醫(yī)療機構技術水平靈活應用。

綜上所述，合理應用宮腔鏡檢查，結合病理學診斷才能使診斷更加完善［5］，是明確絕經后陰道流血原因的好方法。能早期發(fā)現可疑病變，提高子宮內膜癌及癌前病變的檢出率。宮腔鏡直視下活檢結合病理學診斷是絕經后陰道流血病因學診斷的可信方法，宜在有條件的醫(yī)療機構推廣應用。

［1］ 殷寶莉.宮腔鏡聯合超聲在絕經后子宮出血診治中的應用［J］.中原醫(yī)刊，2003，30（19）：35－36

［2］ 趙頌今.宮腔鏡在診斷絕經后出血宮腔病變中的應用［J］.中國誤診學雜志，2004，4（5）：716－717.

［3］ 張紅衛(wèi)，梁慧芳.宮腔鏡診斷子宮內膜癌的價值［J］.陜西醫(yī)學雜志，2011，40（6）：739－740.

［4］ 張 軍，夏恩蘭，李 斌.陰道超聲和宮腔鏡對絕經后子宮出血的診斷價值［J］.中華婦產科雜志，2004，39（6）：413－414.

［5］ 夏恩蘭主編.宮腔鏡學及圖譜［M］.鄭州：河南科學技術出版社，2003：122－125.