全憑靜脈麻醉婦科腹腔鏡手術中應用腦電雙頻指數調控的意義

陜西省渭南市婦幼保健院麻醉科（渭南714000） 王曉娟 賀永峰 王勝利 陳 敏 吳 剛

婦科腹腔鏡手術中人工氣腹及頭高腳低的特殊體位可能對患者的循環和呼吸功能有不利影響。麻醉要求起效和蘇醒迅速、作用平穩、且能有效降低應激反應。腦電雙頻指數（BIS）能很好反映意識狀態，與麻醉中鎮靜水平有非常好的相關性。BIS控制在40～60之間可維持合適的麻醉深度［1］。本文旨在探討BIS監測在婦科腹腔鏡手術中對麻醉質量的影響。

資料與方法

1 一般資料 擇期行婦科腹腔鏡手術患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級；年齡32～53歲，體質量45～72kg，均行頭低腳高位婦科腹腔鏡手術。所有患者心電圖、胸片、肝、腎功能檢查均無明顯異常。神經性疾病者剔除。手術時間50～150min。隨機分為BIS調控下丙泊酚靜脈麻醉組（A組）和丙泊酚靜脈麻醉組（B組），每組30例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組 別 n 年齡（歲）體重（kg）手術類別子宮/卵巢手術時間（min）A組 30 42.5±9.8 55.3±10.6 16/11 108±32 14 105±36 B組 30 43.1±8.7 56.2±11.2 19/

2 方 法 兩組均于術前常規禁食12h，禁飲4h，術前30min肌注阿托品0.02mg/kg，開放靜脈通路。入手術室后靜脈注射咪唑安定0.06mg/kg，PHILIPS－MP50型監護儀監測心電圖和脈搏血氧飽和度，橈動脈穿刺置管持續監測動脈壓。A組前額粘貼BIS電極，連接美國BIS－A2000型監測儀，依次靜脈注射芬太尼4～6μg/kg，丙泊酚2mg/kg，順式阿曲庫銨0.15mg/kg誘導，待BIS值在40～60之間時氣管插管。后接Primus麻醉機機械通氣，頻率12～15次/min，潮氣量8ml/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，氣道壓力在30cmH2O以內，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）98%～100%、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。麻醉維持開始時為：泵注丙泊酚100μg/（kg·min），瑞芬太尼0.25μg/（kg·min），順式阿曲庫銨0.12mg/（kg·h）。術中根據BIS值調控丙泊酚泵入量，當BIS值大于55時，每15s丙泊酚遞增17 μg/（kg·min）；當BIS值小于45時，每15s丙泊酚遞減17μg/（kg·min），使術中BIS值穩定在40～60之間。瑞芬太尼、順式阿曲庫銨劑量兩組相同、術中保持不變。B組用藥相同，不進行BIS監測，根據臨床經驗誘導，調整丙泊酚泵入量維持（由同一醫師完成）。CO2氣腹后，根據PETCO2調整麻醉機呼吸參數。兩組在手術結束前25min停肌松藥，縫皮前停止所有麻醉藥，予芬太尼2μg/kg靜注后開始接靜脈鎮痛泵鎮痛，芬太尼0.2μg/（kg·h），48h泵入。待患者自主呼吸完全恢復，吞咽嗆咳反射恢復，清醒后拔管。

3 監測指標 連續監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），記錄入手術室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、人工氣腹前（T2）及氣腹后30min（T3）、放氣腹后5min（T4）、拔管時（T5）、定向力恢復時（T6）各時點生命體征（術中如有必要可應用降壓藥或升壓藥，保證生命體征的基本平穩并做記錄）。記錄T2、T3、T4的動脈血氣（PCO2）。觀察兩組蘇醒時間（手術結束至氣管導管拔除時間）及定向力恢復時間（手術結束至定向力恢復時間），記錄丙泊酚用量及術后第1天和第4天隨訪術中知曉情況。以己糖激酶法測血糖，放免法測皮質醇。

4 統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者不同時點HR、MAP、動脈血氣的變化 見表2。兩組患者皆手術順利，麻醉滿意。心率（HR）、平均動脈壓（MAP）在 T0、T3、T4、T5、T6時點兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2時點A組均明顯低于B組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組動脈血氣各時點組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 兩組患者丙泊酚用量、術后蘇醒時間、定向力恢復時間、術中知曉率比較 見表3。兩組術后比較，A組丙泊酚用量明顯少于B組用量（P＜0.05），A組蘇醒時間、定向力恢復時間明顯比B組短（P＜0.05），兩組均無術中知曉發生。

表2 兩組患者不同時點HR、MAP、動脈血氣的變化（±s）

表2 兩組患者不同時點HR、MAP、動脈血氣的變化（±s）

注：與B組比較﹡P＜0.05

指 標 組 別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 93±8 MAP（mmHg） A組B組HR（次/min） A組B組30 30 75±8 78±6 86±7﹡108±12 80±5﹡95±8 92±6 96±5 83±4 84±8 103±13 99±11 92±6 91±7 92±9動脈血氣（mmHg）30 30 86±8 85±9 91±7﹡109±13 89±7﹡106±6 92±8 93±9 87±6 86±5 106±9 109±10 A組B組30 30----39±5 40±7 44±6 45±7 41±5 38±6----

3 兩組患者不同時點血糖（BS）、皮質醇（Cor）的變化 見表4。BS、Cor在T0、T3、T4、T5、T6時點兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。T1、T2時點A組均明顯低于B組（P＜0.05）。

表3 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、定向力恢復時間、術中知曉率比較（±s）

表3 兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、定向力恢復時間、術中知曉率比較（±s）

注：與B組比較﹡P＜0.05

組 別 n 丙泊酚用量μg/（kg·min）蘇醒時間（min）定向力恢復時間（min）術中知曉率A組 30 118.0±7.6﹡ 9.1±1.5﹡ 15.2±3.4﹡0 B組30 136.0±8.8 17.2±5.1 23.3±4.5 0

表4 兩組患者不同時點血糖、皮質醇的變化（±s）

表4 兩組患者不同時點血糖、皮質醇的變化（±s）

注：與B組比較﹡P＜0.05

應激指標 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 BS（mmol/L） A組 4.5±1.3 5.1±0.7﹡ 5.5±0.6﹡6 156.4±20.4 157.3±19.1 152.3±21.0 6.6±0.6 6.1±0.6 5.3±0.8 5.4±0.4 B 組 4.3±1.1 6.5±0.5 6.8±0.8 6.9±0.5 6.3±0.7 5.2±0.6 5.3±0.6 Cor（pg/L） A組 125.4±15.6 138.5±19.6﹡135.8±18.1﹡151.6±21.3 150.3±19.5 153.2±18.6 150.1±22.3 B組 128.3±14.3 151.4±21.7 158.6±18.6 153.9±18.

討 論

腦電雙頻指數（BIS）監測指標能夠反饋適宜的麻醉或鎮靜深度，且BIS值對麻醉深度的監測優于其他腦電指標［2］。研究顯示，BIS與丙泊酚麻醉或鎮靜深度呈明顯的相關性。BIS值越低，鎮靜程度越深。BIS值在40～60可確保消除患者麻醉中不良的回憶和記憶反應［3］，在成人外科手術中能夠較好地維持麻醉深度。因此，本研究將BIS反饋值設定為40～60，根據BIS值反饋調控丙泊酚輸注，瑞芬太尼、順式阿曲庫銨恒速輸注，術中維持不變。根據順式阿曲庫銨的半衰期于手術結束前25min停肌松劑，以排除由于肌松的殘余作用而影響蘇醒時間。觀察結果表明，患者心率（HR）、平均動脈壓（MAP）在氣管插管即刻（T1）及人工氣腹前（T2）A組均明顯低于B組，且A組值基本正常，B組值高于正常，說明A組麻醉深度更理想。入手術室時（T0）、氣腹后30min（T3）、放氣腹后5min（T4）、拔管時（T5），定向力恢復時（T6）兩組差異無統計學意義，說明經過調整B組麻醉深度也趨于理想。丙泊酚的使用劑量A組明顯低于B組，說明我們設定的BIS反饋指標值符合理想的麻醉深度，且更節省麻醉藥。

腹腔鏡CO2氣腹可引起顯著的血流動力學變化，其原因可能有：氣腹導致腹內壓和胸內壓增高、血管活性物質如兒茶酚胺和血管加壓素等釋放增加、高碳酸血癥誘發交感神經張力增加等［4］。同時氣腹所致壓力升高和膈肌上抬可致肺泡萎陷和通氣/血流比值失調。這就要求我們尋找更理想的麻醉及監測方式。婦科腹腔鏡手術的麻醉要求具有一定的深度，并具有較好的可控性［5］。麻醉藥常選擇起效快、代謝快的藥物，在確保麻醉平穩、安全的同時盡快蘇醒并減少并發癥及術中知曉的發生［6］。因此，我們選擇丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。并輔與PETCO2及血氣監測，及時調整呼吸參數。丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，具有起效快、維持時間短、連續輸注血藥濃度穩定、體內無蓄積、毒性小和恢復迅速等特點［7］，適用于靜脈持續給藥。瑞芬太尼是一種新型μ受體激動藥，其化學結構中的丙酸甲酯鍵可被血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，不受患者體內擬膽堿酯酶影響，具有起效迅速、作用時間短、消失快、重復用藥無蓄積作用、鎮痛作用強等特點［8］。從觀察結果來看，患者生命體征平穩，蘇醒平穩、迅速、完全，術后第1天和第4天隨訪均無術中知曉發生，說明我們選擇的麻醉方式可以安全地應用于婦科腹腔鏡手術。

婦科腹腔鏡手術屬微創手術，疼痛刺激輕，其應激反應主要來自氣腹過程中腹膜及腹部肌肉持續受牽張刺激，及高碳酸血癥導致交感神經－腎上腺髓質系統興奮，腎上腺髓質和交感神經末梢釋放兒茶酚胺，同時下丘腦－垂體－腎上腺皮質分泌增多，糖皮質激素分泌增多，促進血糖相應上升。本組結果，在插管后即刻和氣腹后即刻應激指標A組明顯低于B組，說明BIS調控丙泊酚靜脈麻醉能夠減少應激反應。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術中應用腦電雙頻指數（BIS）調控丙泊酚靜脈麻醉，可減少丙泊酚用量并縮短患者拔管時間、定向力恢復時間。術中患者生命體征平穩，無術中知曉發生，一定程度上降低了應激反應，提高了麻醉質量。

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