視網(wǎng)膜振蕩電位與糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進(jìn)展的相關(guān)性研究＊

陜西省人民醫(yī)院眼科（西安710068） 車選義 燕曉智 王建明 馬 勇 李裕欽

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，并已成為世界性的主要致盲性眼病之一［1］，目前尚無有效的根治方法，對(duì)其早期診斷早期治療可大大降低致盲率。Priem等［2］指出100%的1型糖尿病患者和60%的2型糖尿病患者發(fā)生DR，而DR是進(jìn)行性發(fā)展的，其發(fā)生及嚴(yán)重程度與糖尿病的病程長(zhǎng)短及血糖控制程度有密切關(guān)系。本研究通過對(duì)DR在不同階段形態(tài)改變時(shí)的糖化血紅蛋白（HbA1c）及視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，探尋DR的功能學(xué)與形態(tài)學(xué)改變的特點(diǎn)及其之間的聯(lián)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 糖尿病患者110例，均符合WHO1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，行眼底熒光素血管造影檢測(cè)并分期分組，其中男46例，女64例，年齡44～76歲，平均52.1±4.2歲。經(jīng)眼部系統(tǒng)檢查及眼底熒光造影確診有視網(wǎng)膜病變（DR組）80例，單純型患者60例（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期各20例），增殖型（Ⅳ期）患者20例；男32例，女48例，年齡54.7±3.8歲，病程3～19年，平均12.4±4.2年。無視網(wǎng)膜病變（NDR組）30例，男14例，女16例，年齡52.2±3.6歲，病程2～12年，平均7.6±3.4年。對(duì)照組健康體檢者30例60眼，男17例34眼，女13例26眼；平均年齡55.1±12.1歲。排除：并發(fā)其它嚴(yán)重全身性疾病者（腎功能不全、明顯高血脂、血壓控制不佳者）；單眼或雙眼屈光介質(zhì)明顯混濁，影響眼底觀察者；眼底病變已做過激光治療者；伴有其它明顯眼底病變者；屈光不正高于±3D者。

2 研究方法 試驗(yàn)開始對(duì)所有受試者行第一次空腹血糖、HbA1c及OP測(cè)定，后每6個(gè)月檢測(cè)患者空腹血糖及HbA1c1次，每個(gè)受試者共6次；試驗(yàn)結(jié)束時(shí)查OP 1次，每個(gè)受試者共2次。試驗(yàn)結(jié)束前每個(gè)病員均復(fù)查眼底及眼底熒光素血管造影，重新進(jìn)行分期。將每位受試者所測(cè)6次FBG及HbA1c各取平均值，對(duì)照組30例各測(cè)1次FBG、HbA1c及OP進(jìn)行分析。

3 OP檢測(cè)方法 用重慶康華科技有限公司APS全自動(dòng)視覺電生理檢測(cè)儀檢測(cè)，受檢者用復(fù)方托吡卡胺（美多麗）眼液充分?jǐn)U瞳（＞7mm），暗適應(yīng)40min后在暗紅光下安裝電極，作用電極使用角膜電極，表麻后置于角膜表面，參考電極和地電極使用皮膚電極，分別置于耳前、前額正中。OP參數(shù)設(shè)置：閃光強(qiáng)度3.0cd.m－2s，背景光強(qiáng)度0，刺激頻率0.5，濾通頻寬100～300Hz，預(yù)置次數(shù)1次，分析時(shí)間250ms，兩次閃光相隔15s，雙眼分別紀(jì)錄OP總波幅，計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理分析并打印結(jié)果。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單向方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著意義。

結(jié) 果

正常對(duì)照組30例（A組），3年中分期未進(jìn)展的DR受試者61例（B組），3年中分期進(jìn)展至下一期的DR者30例（C組），3年中分期進(jìn)展至下2期以上的DR者7例（D組），所有堅(jiān)持到本研究結(jié)束的2型糖尿病受試者98例（E組），3年中一直未發(fā)生DR者21例（F組），因各種原因未能堅(jiān)持到本研究結(jié)束者12例（經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)研究結(jié)果無明顯影響可忽略）。（見附表）。就OP總波幅比較，第1次檢測(cè)值：B、C、D、E組均較A、F組降低，均與A、F組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B、C、D、E各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）；第2次檢測(cè)值：B、C、D、E組均較 A、F組降低，均與AF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而且C、D組均較B組降低，均與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；就OP總波幅下降幅度比較：B、C、D、E組均較A、F組明顯增大，C、D、E組均與AF組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），B組與 A、F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而且C、D組均較B組明顯增大，均與B組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

附表各組間OP總波幅（uv）比較（±s）

附表各組間OP總波幅（uv）比較（±s）

組 別n總波幅第1次檢測(cè)值 第2 OP次檢測(cè)值 下降幅度A 30 164.50±22.10 160.69±21.35 3.82±3.91 B 61 145.89±29.19 135.25±29.20 10.64±4.94 C 30 142.25±26.82 110.64±30.81 31.62±9.73 D 7 129.99±31.54 95.75±30.10 34.24±5.31 E 98 143.79±28.55 124.90±32.52 18.88±12.71 F 21 169.47±16.12 159.14±19.13 10.33±4.50

討 論

視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）［4］是視網(wǎng)膜電位圖的亞成分，是mERG的高頻部分，起源于視網(wǎng)膜的中層，對(duì)視網(wǎng)膜血管性病變尤其是循環(huán)障礙特別敏感。在脊椎動(dòng)物和人中，它通常由疊加在b波上升相的4～6個(gè)小波組成，其早期成分主要反映視錐系統(tǒng)的功能，晚期成分主要反映視桿系統(tǒng)的功能［5］。視網(wǎng)膜內(nèi)層從視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)獲得所需的營(yíng)養(yǎng)，視網(wǎng)膜血液循環(huán)障礙必將導(dǎo)致視網(wǎng)膜內(nèi)層功能損害，震蕩電位與視網(wǎng)膜內(nèi)層活性密切相關(guān)，對(duì)視網(wǎng)膜循環(huán)障礙特別敏感，因而OP的異常可以在DR疾病的很早期、眼底未見異常時(shí)出現(xiàn)。較為多見的報(bào)道是OP潛伏期顯著延長(zhǎng)［6］，也有報(bào)道認(rèn)為OP的總和振幅和（或）其子波振幅的選擇性下降更為敏感［7］。Miyake等［8］通過局部刺激黃斑第一次記錄到OP，他們發(fā)現(xiàn)早期DR的N1波、P1波正常時(shí)，OP的振幅已經(jīng)出現(xiàn)選擇性的降低。Krutenbach等［9］記錄了眼底未出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR）的OP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其潛伏期顯著延長(zhǎng)而振幅沒有明顯降低。Onozu等［10］對(duì)增殖前期視網(wǎng)膜后極部進(jìn)行mERG反應(yīng)的檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有檢測(cè)區(qū)域P1波和OP的振幅明顯降低，其中OP的降低程度更大，衰減更多，即使對(duì)于一些視力正常的人群，中央?yún)^(qū)域的反應(yīng)振幅也要低于正常值。除此之外還發(fā)現(xiàn)P1波的潛伏期僅在第三環(huán)出現(xiàn)延長(zhǎng)，而OP的潛伏期除黃斑區(qū)均有延長(zhǎng)，表明了OP比P1波更易受到病變的影響。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果顯示OP總波幅是目前診斷早期糖尿病視網(wǎng)膜病變的最敏感指標(biāo)，它不僅能早期發(fā)現(xiàn)病變，還能反映視網(wǎng)膜的進(jìn)行性損害［11］。

本研究結(jié)果表明，OP的改變意味著視網(wǎng)膜出現(xiàn)微循環(huán)障礙，但是通過血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)血管弓內(nèi)有明顯的缺血改變，因此，在檢測(cè)后極部視網(wǎng)膜缺血情況上多焦OP應(yīng)該是一種靈敏性較高的方法，而且它在早期觀察和預(yù)測(cè)DR方面也是一項(xiàng)很有效的指標(biāo)。本研究結(jié)果亦表明，當(dāng)糖尿病病人眼底尚未出現(xiàn)改變時(shí)，OP各子波波幅及總波幅已降低，隨著DR的發(fā)展，各波的波幅下降越明顯，當(dāng)OP總波幅降低度＜10.64±4.94uv（＜7.29%），可作為預(yù)測(cè)視網(wǎng)膜病變未進(jìn)展的參考值；當(dāng)OP總波幅下降幅度＞31.62±9.73uv（＞22.23%），則可預(yù)測(cè)2型糖尿病人發(fā)生DR，或DR發(fā)生進(jìn)展。OP總波幅下降幅度與DR進(jìn)展呈正相關(guān)，下降幅度越大，DR進(jìn)展越快，視網(wǎng)膜功能損害越明顯。

從本研究可以得出：視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）總波幅降低程度與糖尿病視網(wǎng)膜病變病程進(jìn)展有密切相關(guān)性。OP可作為DR發(fā)生發(fā)展的監(jiān)測(cè)依據(jù)，若DR患者OP總波幅明顯下降，則可預(yù)測(cè)DR處于進(jìn)展期，應(yīng)積極予以干預(yù)，及早保護(hù)病人視功能，這對(duì)那些不能行FFA檢查和有屈光介質(zhì)混濁的病人更為重要。

當(dāng)然，在本研究中我們亦發(fā)現(xiàn)，有一個(gè)糖尿病患者甚至數(shù)10年的高血糖未加藥物治療，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期明顯高于正常，但其視網(wǎng)膜振蕩電位（OP）總波幅降低程度不明顯，且未發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。不過，這正體現(xiàn)了致病因子對(duì)不同患者的個(gè)體差異。對(duì)此我們將進(jìn)一步觀察、研究。

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