心肺復蘇時腎上腺素的使用時機及必要性研究

西安急救中心（西安710018） 張桂玲 張 瓊 鄒向陽

腎上腺素是心肺復蘇搶救中應用的經典藥品，但心肺復蘇主要有兩種方式（開胸及閉胸）。實際工作中，心跳停止后復蘇開始的時間也千差萬別。不同情況下，是否都需要使用腎上腺素？研究報道較少。本實驗對此進行了研究，現報道如下。

材料和方法

1 材 料 健康雜種犬36只（由西安交通大學醫學院動物中心提供），體重10～14kg，雌雄各半。

2 模型制備及實驗方法 36只犬隨機分為3組：4min CCCPR 組，4min OCCPR 組，8min OCCPR組。每組12只，雌雄各半。以3%（每100ml中3mg）戊巴比妥鈉30mg/kg靜脈注射全麻，固定。四肢皮下放置四個電極，持續記錄心電圖。切開腹股溝處皮膚，鈍性分離出下肢股動脈、股靜脈。用靜脈留置針行股靜脈穿刺，建立靜脈通道，維持緩慢輸液。左側股動脈穿刺插入動脈內導管至主動脈根部，外接壓力換能器，接多道生理記錄儀，連續記錄主動脈內壓（AOP）；切開頸部皮膚，分離出右側頸外靜脈，穿刺插入靜脈內導管至右心房，外接壓力換能器，接多道生理記錄儀，持續監測中心靜脈壓（CVP）。頸前氣管切開，插6F氣管內導管。對于第二、第三組在上述置管監測手術完成后，于左側第四肋間開胸，左側氣胸后，立即接呼吸機，間歇正壓通氣，潮氣量10ml/kg，呼吸頻率20次/min。接著剪開心包，暴露心臟，做心包床。待呼吸、循環功能穩定15min后，記錄好各項監測參數，隨之進行電擊致顫，起步電擊電壓為6～8V/kg，持續時間為0.5～5s。待心電圖顯示室顫波形，血壓≤30mmHg時，開始記錄心跳停止時間。對于4min CCCPR組，按照2005國際心肺復蘇指南要求的方法，在心跳停止4min時進行復蘇，不開胸；對于4min OCCPR組、8min OCCPR組，用心臟直接擠壓法進行心肺復蘇，時間分別為心臟停跳后4min和8min。復蘇2min后，靜注腎上腺素再繼續擠壓。

3 觀測指標 主動脈舒張壓（ADP）；冠脈灌注壓（CPP）＝ADP－CVP；ADP≥40mmHg或CPP≥15mmHg作為復蘇有效的標準。

4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以±s表示，前后對比用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 正常犬主要血流動力學參數有創監測結果見表1。正常雜種雌、雄性犬的主要血流動力學參數值主動脈收縮壓（ASP）、主動脈舒張壓（ADP）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 靜脈注射腎上腺素前、后3組血流動力學效應比較 見表2。靜脈注射腎上腺素前，各組ADP、CPP均較低，只有4min OCCPR組，ADP為（36±15）mm－Hg，CPP為（30±15）mmHg，達到了復蘇要求的血流動力學效果。而其它兩組未達到要求。應用腎上腺素后，各組ADP，CPP均顯著升高，均達到了復蘇要求，以4min OCCPR組效果最好，8min OCCPR次之，4min CCCPR組勉強達到標準。且增高均有顯著的統計學意義（P＜0.001）。

表1 正常犬主要血流動力學參數有創監測結果

表2 3組在靜脈注射腎上腺素后血流動力學效應（mmHg）

討 論

冠脈灌注壓是指主動脈舒張壓與中心靜脈壓的差值，是目前公認的自主循環恢復的決定性因素［1－2］。國內心肺復蘇專家認為：心肺復蘇時，有創監測顯示ADP≥40mmHg，是復蘇有效的血流動力學標準［3］；Sanders等［4］認為CPP≥15mmHg是滿足心肌供血，自主循環恢復的前提條件［5］。

從表1可以看出，正常犬主動脈舒張壓為130mmHg，冠脈灌注壓約為125mmHg。從表2可以看出：復蘇時在未用腎上腺素的情況下，只有4min開胸復蘇組達到了上述標準，閉胸復蘇組未達到標準。靜脈注射腎上腺素后，兩組主動脈舒張壓分別達到45±13mmHg，70±14mmHg；冠脈灌注壓分別達到29±13mmHg，58±12mmHg，均達到了復蘇要求，且有顯著的統計學意義。4min開胸復蘇組遠遠超過了要求，但與正常值（如表1所示）相比較，還是較低，而閉胸復蘇組只是勉強達到要求。這說明從最大限度地增加心肌、大腦供血的角度講，不論是閉胸復蘇還是開胸復蘇，都應該盡早應用腎上腺素，而對于閉胸復蘇來說，使用腎上腺素是必需的。

本研究中4min組代表了發生于醫院內或猝死發生時有急救人員在場的急救，復蘇開始在大腦發生不可逆轉的損害前，也即無延誤復蘇。8min復蘇組代表了復蘇時間輕度延長如院前急救人員接到呼叫命令后才到達現場開始的復蘇。從研究結果可以看出：同樣為開胸心肺復蘇，靜注腎上腺素前，8min OCCPR組ADP為（16±7）mmHg，CPP為（11±5.8）mmHg，達不到復蘇要求的血流動力學標準；注射后，ADP達到（50±16）mmHg，CPP達到（38±18）mmHg，達到了復蘇要求。4min OCCPR組在靜脈注射腎上腺素前、后均達到了標準，注射后也顯著升高，但與正常值比較還是較低。這說明不論復蘇開始的時間早晚，都應當使用腎上腺素提高主動脈舒張壓及冠脈灌注壓。對于復蘇開始時間超過8min者，使用腎上腺素為必需。國內多家醫院心外科［6－7］在開展的開胸心肺復蘇中，在有創血壓監測指導下都使用了腎上腺素，這從臨床上也證實了上述結論。

以上結果提示：心肺復蘇時不論是采用開胸還是閉胸方式，不論復蘇開始的時間早晚，都應當盡早使用腎上腺素來增加主動脈舒張壓、灌脈灌注壓，以最大限度地增加心、腦血供，從而提高復蘇成功率，減輕復蘇后遺癥。對于閉胸復蘇及延遲復蘇者，使用腎上腺素為必需。這也提示我們，在對社會人群做心肺復蘇培訓時，也應想法作到早用腎上腺素，使復蘇效果達到最佳。

［1］ Reynolds JC，Salcido DD，Menegazzi JJ.Coronary perfusion pressure and return of spontaneous circulation after prolonged cardiac arrest［J］.Prehosp Emerg Care，2010，14（1）：78－84.

［2］ Otlewski MP，Geddes LA，Pargett M，et al.Methods for calculating coronary perfusion pressure during CPR［J］.Cardiovasc Eng，2009，9（3）：98－103.

［3］ 王道莊.心肺復蘇的發展爭論與展望［M］.北京：人民衛生出版社，2007：8－17.

［4］ Sanders AB，Ogle M，Ewy GA.Coronary perfusion pressure during cardiopulmonary resuscitation［J］.Am J Emerg Med，1985，3（1）：11－14.

［5］ 莫惠飛，衛 民.心肺復蘇術的血流動力學研究近況［J］.右江民族醫學院學報，1993，15（3）：265－267.

［6］ 伏祥林，凌 康，何家慶，等.緊急剖胸復蘇16例臨床分析［J］.創傷外科雜志，1999，1（1）：41－42.

［7］ 袁運長，尹幫良.心臟直視術后心搏驟停成功復蘇76例［J］.中國綜合臨床，2002，18（1）：63.