急診重癥監護病房呼吸機相關性肺炎危險因素分析

杜育剛，曾杏梅，黎 敏

呼吸機相關性肺炎 (VAP)是指原來無肺部感染的患者，經過機械通氣治療48 h以上發生肺部感染，或原來肺部有感染，機械通氣治療48 h以上發生新的肺部感染［1－2］。在急診重癥監護病房 (EICU)，VAP發病率達15% ～60%，死亡率達25%～76%，是導致EICU患者高死亡率的重要因素之一［3－4］。VAP的發生不但對原發疾病的治療造成影響，而且增加患者的經濟負擔，延長住院時間，造成醫療資源的消耗，已經成為醫院感染控制的難題之一。因此，有必要探討EICU VAP的發病危險因素及其防治對策，本研究收集了我院EICU收治的185例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年1月—2011年9月我院EICU行機械通氣治療≥48 h且臨床資料完整的患者185例，其中發生VAP 65例 (病例組)，VAP發病率為35.1%，未發生 VAP 120例 (對照組)。病例組65例患者中，男39例，女26例，年齡29～86歲，平均 (62.9±21.5)歲，原發疾病包括:慢性阻塞性肺疾病 (COPD)19例、腦血管意外15例、高血壓10例、重度肺炎9例、冠心病5例、重癥支氣管哮喘4例、農藥中毒3例;對照組120例患者中，男63例，女57例，年齡24～83歲，平均 (57.8±18.3)歲，原發疾病包括:COPD 33例、冠心病27例、腦血管意外26例、高血壓17例、重度肺炎10例、重癥支氣管哮喘4例、農藥中毒2例、術后呼吸衰竭1例。兩組患者性別、年齡、原發疾病間具有均衡性。

1.2 VAP診斷標準 符合中華醫學會呼吸病學會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》［4］。剔除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病，使用機械通氣治療48 h后，肺部X線片出現新增的、持續的滲出性改變的肺泡浸潤;臨床上出現肺部感染癥狀或者體征 (如發熱、外周白細胞計數增多、肺內啰音增多、氣道分泌物發生明顯變化);膿性痰或氣管支氣管分泌物涂片革蘭染色可發現細菌，氣管吸出物定量培養陽性，菌落計數＞103/ml。若以痰培養作為細菌學檢查標準則需符合下列標準:每個低倍鏡視野白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜104個。

1.3 資料收集 采用回顧性研究方法，由1名醫院感染管理專職醫師和1名EICU主管醫師共同負責收集資料。應用自行設計的調查表記錄每例進行機械通氣患者的信息，包括患者的一般特征 (年齡、性別、吸煙等)、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、血糖、藥物使用情況(抗生素、激素、制酸劑等)、昏迷狀況、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHEⅡ)評分等。進入EICU時已有肺部感染者納入非VAP組，但此類患者在住EICU期間并發了新的不同的微生物感染，則將其重新納入VAP組。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計數資料比較采用χ2檢驗;再將單因素分析差異有統計學意義的變量納入進行多因素Logistic回歸模型，預測模型檢驗采用受試者工作特征 (ROC曲線)。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAP發病的單因素分析 VAP組與非VAP組年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。兩組性別、血糖、機械通氣前使用抗生素、使用激素比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 VAP發病的多因素分析 以VAP為病例組 (y=1)，以非VAP為對照組 (y=0)，將單因素分析差異有統計學意義的年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分11個變量納入，進行多因素非條件Logistic回歸分析，模型篩選采用Stepwise法，模型檢驗差異有統計學意義 (χ2=124.365，P＜0.01)。結果顯示機械通氣時間、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分是VAP發病的獨立危險因素 (見表2)。再將逐步回歸分析的結果建立多因素Logistic回歸預測模型，并采用ROC曲線來評價模型效果，發現ROC曲線下面積為0.867〔95%CI(0.825，0.909)〕(見圖1)，說明所建立的預測模型效果較好。

表2 VAP發病的多因素非條件Logistic回歸分析Table 2 Non－conditional logistic regression analysis of VAP incidence

表1 VAP發病的單因素分析〔n(%)〕Table 1 Single factor analysis of VAP incidence

圖1 多因素Logistic回歸模型的ROC曲線分析Figure 1 ROC curve analysis ofmultivariate logistic regression model

3 討論

EICU是危重患者監護與救治的特殊病區，一般患者病情危重、免疫功能低下，由于接受創傷性檢查和治療，是醫院感染問題的高危區域，這不僅危及患者的生命，而且增加其經濟負擔［5］。近年來，隨著機械通氣的迅速發展，VAP逐漸成為EICU住院患者最常見的醫院獲得性感染，其發病率高、死亡率高，延長了住院時間、增加了醫療費用。由于機械通氣破壞了患者呼吸道的防御機制，使咽部寄生的細菌及分泌物經過導管周圍進入氣道，從而損害了纖毛上皮黏液系統，降低了該系統的清除能力，影響分泌型IgA的功能，再加上無菌操作不嚴格，吸痰時負壓過大，濕化不足等機械性創傷，使得呼吸道黏膜屏障功能進一步下降，從而誘發VAP［6］。VAP作為機械通氣過程中常見的炎癥并發癥之一，其發病率多在9%～70%，本研究結果顯示VAP發病率為35.1%。

VAP發病的危險因素有:(1)患者身體因素，年齡較高的老年人由于機體衰老，器官組織處于低效狀態，抵抗力下降，呼吸道直接與外界溝通，是病原菌侵入人體的直接門戶;再加上老年人易患各種慢性疾病，如呼吸道疾病、心腦血管疾病等，使得機體防疫力進一步下降。本研究單因素分析顯示，年齡≥60歲的老年人VAP發病率明顯增高。(2)機械通氣時間越長，VAP發生率就越高，而且隨著時間的延長患者常由單一細菌感染發展為多種細菌的混合感染，混合感染會給臨床治療帶來更大困難［7－9］。 (3)侵入性操作，本研究結果顯示有侵入性操作的患者其發生VAP的風險性就越大 (OR=3.166)，氣管插管等侵入性操作使局部防御機制損傷，促使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延。(4)留置胃管，本研究結果顯示留置胃管的患者其發生VAP的風險性為未留置胃管的4.757倍，患者進行機械通氣時處于平臥位，胃處于水平狀態，留置胃管刺激并減弱食管括約肌的收縮功能，使得患者營養不良，體質變弱而易患VAP;其他研究也表明留置胃管是VAP發病的危險因素之一［10］。(5)藥物應用，制酸劑的應用促使胃酸的分泌減少，破壞胃內酸性環境，增加胃內細菌繁殖［11］，從而易導致VAP的發生，應用硫糖鋁代替制酸劑來預防應激性潰瘍可有效減少VAP的發生。

本研究結果表明，EICU使用機械通氣所致VAP發病的危險因素較多，從單因素分析來看，包括年齡、吸煙、機械通氣時間、氣管切開、侵入性操作、留置胃管、鼻飼、使用制酸劑、COPD、昏迷、APACHEⅡ評分;從多因素分析來看，機械通氣時間越長、侵入性操作、留置胃管、使用制酸劑、COPD、APACHEⅡ評分越高可能為VAP發病的獨立危險因素。臨床上應盡量避免醫源性危險因素，采取早期診斷、及時合理治療以及正確的護理措施［12］，將有效降低EICU VAP的發病率和死亡率，節約醫療資源。

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10 卜校山.呼吸機相關性肺炎防治措施的研究進展［J］．中國全科醫學，2007，10(3):1123－1125.

11 李麗珍，張新日，邢景才，等.呼吸機相關性肺炎相關危險因素分析［J］．臨床內科雜志，2010，27(2):129－130.

12 馬靜，于靜蕊.呼吸機相關性肺炎的集束化護理及干預策略的臨床研究 ［J］．中國全科醫學，2011，14(1):214－215.