自體肌腱移植前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)程序及方法

西安市紅十字會(huì)醫(yī)院（西安710054） 解 萍

前交叉韌帶（ACL）是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，損傷后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)，進(jìn)而引起半月板及軟骨損傷；同時(shí)造成患者對(duì)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)的恐懼感，大大降低其運(yùn)動(dòng)能力。ACL斷裂的關(guān)節(jié)鏡下重建技術(shù)已經(jīng)日趨成熟和完善，采用自體半腱肌、股薄肌重建ACL在臨床上已廣泛應(yīng)用。因此對(duì)術(shù)后康復(fù)提出了新的要求，而康復(fù)在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的治療中占有重要作用，尤其對(duì)最終的療效有著重要影響。自2006年1月至2010年1月，我科對(duì)49例患者根據(jù)手術(shù)特點(diǎn)實(shí)施階段性康復(fù)，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組49例，男31例，女18例。年齡19～52歲，平均29歲。左膝24例，右膝25例。其中運(yùn)動(dòng)受傷21例，交通傷13例，摔傷15例。關(guān)節(jié)鏡下均確認(rèn)前交叉韌帶斷裂，其中合并半月板損傷5例，后交叉韌帶損傷3例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷14例。

2 方 法 手術(shù)方法：關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)ACL損傷后，游離同側(cè)半腱肌、股薄肌行毯邊縫合、預(yù)張備用，關(guān)節(jié)鏡下處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷、鉆取隧道，植入移植腱，股骨側(cè)采用帶袢鋼板、脛骨側(cè)采用界面螺釘固定。術(shù)后常規(guī)留置引流管。康復(fù)訓(xùn)練方法：第1階段（術(shù)后24h內(nèi)）：抬高患肢30°，冷敷患膝，20min／次，3次／d。麻醉消退即開(kāi)始按摩小腿及足部，主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)后即開(kāi)始踝泵練習(xí)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。第2階段（術(shù)后2周內(nèi)）：佩戴下肢卡盤支具提供額外保護(hù)。根據(jù)患膝腫痛情況，冷敷3～5d，進(jìn)行踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)、腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)等。第3階段（術(shù)后2～6周）：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、力量練習(xí)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性練習(xí)等。本階段后期，可扶雙拐下地活動(dòng)，并部分負(fù)重，行脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)移的患者負(fù)重時(shí)間適當(dāng)推遲，注重步態(tài)協(xié)調(diào)性練習(xí)，患肢主動(dòng)邁步并雙拐配合，20min／次，4次／d，臥床時(shí)可行模仿蹬自行車交替活動(dòng)增加雙下肢協(xié)調(diào)性。訓(xùn)練過(guò)程根據(jù)患者練習(xí)程度逐漸增加。第4階段（6周～6月）：在前期基礎(chǔ)上逐漸增加運(yùn)動(dòng)量、負(fù)重量及運(yùn)動(dòng)時(shí)間，增加下蹲練習(xí)，去拐、間隙去除卡盤支具、行走功能正常直至日常活動(dòng)正常。4個(gè)月后，患者逐漸開(kāi)展體育運(yùn)動(dòng)，早期以直向慢跑、固定功率自行車為宜，循序漸進(jìn)的開(kāi)展。8月后可開(kāi)展變速、變向運(yùn)動(dòng)等。

3 結(jié) 果 所有患者均獲得隨訪，平均14個(gè)月（9～22月）。無(wú)傷口感染，無(wú)急性滑膜炎表現(xiàn)，均于術(shù)后3月開(kāi)始正常行走，術(shù)后半年完成日常生活并開(kāi)始工作，1年后恢復(fù)體育活動(dòng)及體力勞動(dòng)，療效滿意。

討 論

前交叉韌帶重建后的長(zhǎng)期療效取決于關(guān)節(jié)損傷的程度、韌帶重建的方法及術(shù)后康復(fù)方案。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后也應(yīng)早期康復(fù)介入，以最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥和損傷后遺癥，提高患者的功能水平。術(shù)后通過(guò)加壓冷敷進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)［1－2］，早期的無(wú)痛性功能活動(dòng)改善患肢血液循環(huán)，預(yù)防腫脹或血栓形成等并發(fā)癥，同時(shí)能一定程度的分散患者對(duì)疼痛的注意力，增加患者后期康復(fù)鍛煉的信心。CPM練習(xí)，可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和韌帶、肌腱的修復(fù)，加速關(guān)節(jié)液的更新，防止其退變性變化［3］。肌肉的等長(zhǎng)、等張收縮練習(xí)，尤其是等長(zhǎng)收縮練習(xí)在康復(fù)治療中具有重要的作用，既能對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生保護(hù)作用，又可幫助分散關(guān)節(jié)應(yīng)力，使關(guān)節(jié)更趨穩(wěn)定［3］。股四頭肌和腘繩肌的共同收縮增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［3］。肌力下降會(huì)影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減低關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在最初的4～6周，移植物的強(qiáng)度依賴于固定強(qiáng)度，牢固固定的移植物才能確保腱的強(qiáng)度和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者盡快進(jìn)入術(shù)后康復(fù)［3］。患者術(shù)后需要3～9月避免激烈活動(dòng)，以盡量降低或避免肌腱移植物失敗的風(fēng)險(xiǎn)［4］。否則可能導(dǎo)致治療失敗。因此，韌帶重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是至關(guān)重要的。康復(fù)過(guò)程應(yīng)該緊緊圍繞病情及手術(shù)方式制定計(jì)劃并貫徹實(shí)施。我們針對(duì)病情及手術(shù)情況，結(jié)合創(chuàng)傷特點(diǎn)及修復(fù)進(jìn)程，制定出具體詳盡的康復(fù)計(jì)劃，并全程督導(dǎo)實(shí)施，持續(xù)隨訪9～22月，療效滿意。

［1］ 畢 霞，謝 青，王學(xué)強(qiáng)，等.關(guān)節(jié)鏡下人工韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)重建膝前交叉韌帶術(shù)后康復(fù)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32（9）：707－709.

［2］ 于愛(ài)文，苑秀華.異體骨－髕腱－骨重建前交叉韌帶的康復(fù)［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29（3）：205.

［3］ 于俊龍，李雪萍.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的綜合康復(fù)治療［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，26（12）：754－755.

［4］ 鄺冠明，邱偉鵬，呂維加，等.促進(jìn)前交叉韌帶重建術(shù)后腱－骨愈合的方法學(xué)進(jìn)展［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科，2010，3（3）：235.