立體定向手術治療難治性精神病的遠期預后研究

解放軍第323醫院神經外科（西安710054）

黎柏源 呂書革 白萬勝 應敬國 孫平安 周 波 胡 彪

我科2006年應用立體定向手術治療難治性精神病78例，現將術后隨訪5年以上的30例患者的觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡22～40歲，平均33.5歲；病程7～23年，平均12.6年；所有患者診斷均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版（CCMD22）和美國精神障礙診斷與統計手冊第3版（DSM2Ⅲ）的精神分裂癥診斷標準，經精神科至少3次以上住院藥物系統治療效果不佳。均由精神科、神經外科醫生共同確認為藥物難治性病例，有明確手術指征。在與手術組患者同期住院的患者中，按性別相同、年齡相近、診斷（包括分型）一致、病程相近、主要癥狀相似的配對原則設置非手術對照組30例。

2 麻醉及手術方法 所有患者手術均選擇靜脈復合麻醉。麻醉后安裝CRW定位頭架，然后到CT/MR室進行掃描，根據精神病患者癥狀選擇相應靶點，雙額鉆孔，鉆孔點在眉間后10cm，中線旁開3cm，根據各靶點坐標值插入電極，靶點毀損前后記錄電阻抗和電生理變化。射頻電極裸露部分為1.8mm×2mm，熱凝參數：時間60～80s，溫度60～80℃。所有患者均采用杏仁核、內囊前肢、扣帶回、隔核等多靶點聯合治療。

3 療效評定標準及統計學處理 術后療效評定以及隨訪工作由精神科醫生完成，并負責患者術后藥物、心理等系統康復治療。療效評定主要采用簡明精神病量表（BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表評定。采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

術后分別采用門診、信訪或家訪等方式隨訪5年，對兩組30例患者進行精神檢查和簡明精神病量表（BPRS）、陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、社會功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表評定，兩組的BPRS激活因子均分（1.42±0.42/0.97±0.11），PANSS攻擊危險性因子（3.98±0.89/5.87±1.82）、偏執/好斗因子（4.66±1.54/7.10±2.62）有顯著性差異，說明立體定向手術對易激惹、攻擊危險性、偏執/好斗等癥狀群具有確切的遠期療效，且手術對患者的認知、社會和生活功能無明顯影響。30例手術患者中，有6例停用所有抗精神病藥物，完全治愈，治愈率20%。

討 論

精神外科的實踐證明，只要嚴格掌握手術適應證，外科手術治療精神疾病仍是可供選擇的有效方法之一［1］。研究普遍認為腦內與情緒活動關系密切的結構是邊緣系統以及與其存在廣泛聯系的周圍結構，精神疾病手術治療目的是阻斷某些與精神活動有關的神經結構間的聯系，從而減輕或消除精神癥狀，因此靶點選擇應以患者核心癥狀為依據［2］。本研究顯示，立體定向多靶點聯合毀損手術對精神病患者的易激惹、攻擊危險性、偏執/好斗等癥狀群療效明顯優于非手術組，而且手術組中有6例已經停用抗精神病藥物，癥狀未復發，社會功能恢復良好，說明手術對思維障礙的緩解和社會功能的恢復也有一定的幫助。因此，我們認為手術治療藥物難治性精神病的遠期療效確切。對患者的認知、社會活動和生活能力無明顯影響。

王曉峰等［3］對經立體定向手術治療、出院后回歸社會達6個月以上的51例難治性精神分裂癥患者術前、術后的生活質量變化進行了評定和對照研究。得出結論：立體定向手術能夠提高難治性精神分裂癥患者的生活質量。患者術后生活質量得以提高，一方面由于手術有效地消除或緩解了病人的精神癥狀，使患者負性情感和精神緊張度得到降低；同時妄想癥狀的消除，為患者進行人際交往和參與娛樂生活提供了基礎和條件。另一方面可能由于手術后機體對藥物敏感性增強，明顯減少了抗精神病藥物用量以及藥物引起的鎮靜和抗膽堿能副作用，因此減輕了患者的不適感，改善了患者的認知功能，對其飲食起居影響不大，所以病人的自我感覺良好，心理功能及社會功能維度得分較高。

本組病例術后遠期療效低于近期療效，楊少海等［4］采用腦立體定向手術治療慢性精神分裂癥，術后對38例病人隨訪5～10年，也有相同結論。其原因有待探討，是否與近期毀損灶周圍水腫未完全消退有關，假如此假設成立，那么適當擴大毀損范圍，是不是能很好地提高遠期療效，有待于進一步研究。術后即便是近期療效顯著，也要堅持服用藥物的維持量，兩年后在醫生指導下再根據情況考慮是否停藥，假如維持藥物量小，對生活無明顯影響，我們還是建議長期維持用藥。本組病例中有8例術后近期療效為顯效，但在停用維持藥物后癥狀再現，說明術后過早地減藥、停藥是病情復發的重要因素之一。因此，強調術后維持適量藥物對于鞏固手術療效是非常必要的。另外，我們對本組無效病例與有效病例做對比分析，試圖尋找其中相關因素，可能與病例數較少，未能發現有意義的差異，也可能與精神分裂癥病因未明，或其本身就是一組異源性疾病有關。所以，我們認為，對于藥物難治性精神疾病，手術治療盡管是有效的治療方法之一，但神經外科醫生切不可濫用，要嚴格掌握手術適應證，經精神科、神經內科醫師同意，得到患者及家屬的充分理解和支持的情況下，方可實施手術治療。

［1］ 汪業漢，吳承遠主編.立體定向神經外科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：182－187.

［2］ 許建平，汪業漢，成良正，等.腦立體定向手術治療精神分裂癥［J］.立體定向和功能性神經外科雜志，1990，3：26－28.

［3］ 王曉峰，胡淑芳，李栓德，等.立體定向手術對難治性精神分裂癥患者生活質量的影響［J］.西北國防醫學雜志，2002，23（6）：414－416.

［4］ 楊少海，常 義.腦立體定向手術治療慢性精神分裂癥的近期與遠期療效［J］.功能性和立體定向神經外科雜志，1997，10（2）：18－20.