上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的預(yù)防和處理

陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系（臨潼710613） 楊延平 任寶明

尿膿毒血癥是腔鏡下碎石術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其特征是起病急驟、轉(zhuǎn)歸較快、病死率高。現(xiàn)對3987例接受上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥6例患者的臨床資料分析報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共6例，其中男2例，女4例，年齡46±15歲。單側(cè)腎結(jié)石2例，單側(cè)輸尿管結(jié)石1例，雙側(cè)腎結(jié)石1例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例，其中1例合并有2型糖尿病，2例長期使用免疫抑制劑。術(shù)前血常規(guī)檢查均正常，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞＋～/HP，6例均術(shù)前靜脈應(yīng)用第三代頭孢類抗生素1～3d。行mPCNL術(shù)2例，URL術(shù)4例。術(shù)中采用氣壓彈道碎石。手術(shù)時間為60±25min。mPCNL組1例放置F6雙J管，1例未放置雙J管，穿刺通道均留置F18腎造瘺管，4例URL術(shù)逆行置入F6雙J管。術(shù)中均未輸血，術(shù)后常規(guī)抗感染。術(shù)后2～10h內(nèi)，4例出現(xiàn)高熱、寒顫、心悸、煩躁不安，體溫達(dá)39℃以上，2例體溫36℃以下。呼吸急促，血壓降至80/50mmHg以下，心率＞110次/min，尿量減少，其中5例出現(xiàn)腎區(qū)鈍痛不適，1例神智模糊，呼吸深長，有過度換氣表現(xiàn)。4例血小板下降，3例肝損伴黃疸。臨床均診斷為尿膿毒血癥。

2 治療方法 診斷為尿膿毒血癥后，首先是病因治療，原則是在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染。補(bǔ)充血容量，以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)哪z體液、血漿或全血，恢復(fù)足夠的循環(huán)血量。控制感染，主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。糾正酸堿平衡。應(yīng)用心血管藥物，改善心功能。出現(xiàn)中毒癥狀，使用糖皮質(zhì)激素，抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜、緩解全身炎癥反應(yīng)綜合征，還需要營養(yǎng)支持。注意監(jiān)測生命體征，依據(jù)中心靜脈壓、尿量決定補(bǔ)液量，在補(bǔ)足血容量的前提下，靜脈應(yīng)用血管活性藥，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。同時進(jìn)行血培養(yǎng)及中段尿培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，給予合理有效的抗感染治療。如術(shù)后尿路仍有梗阻引流不暢，盡可能采用創(chuàng)傷小的方法解除梗阻保證引流通暢。其中3例輸尿管碎石術(shù)后再次行MPCNL放置腎造瘺管。

3 結(jié) 果 5例患者生命體征逐漸平穩(wěn)，尿量逐漸恢復(fù)至正常，48h內(nèi)逐漸停用升壓藥，待體溫和血常規(guī)完全正常，同時血和尿培養(yǎng)陰性后停用抗生素。其中1例術(shù)后病情急劇惡化，由尿膿毒血癥轉(zhuǎn)歸為感染性休克，第6天出現(xiàn)MODS，經(jīng)搶救無效死亡。血培養(yǎng)：大腸埃希氏菌感染4例，克雷伯菌感染1例。死亡者血培養(yǎng)的結(jié)果是多重耐藥綠膿桿菌感染。

討 論

全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫降低、心動過速、呼吸急促、白細(xì)胞升高或降低等［1］。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)綜合征，即可診斷尿膿毒血癥。盡管近年來診斷手段有所提高、膿毒血癥的院內(nèi)病死率由原來的27.8%下降至目前的17.9%。但嚴(yán)重的尿膿毒血癥的病死率仍高達(dá)20%～40%，特殊人群尿膿毒血癥的病死率更高達(dá)25%～60%［2］。上尿路結(jié)石使尿液瘀滯易并發(fā)感染，同時結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生，感染可以加速結(jié)石的增長和腎實(shí)質(zhì)的損害，兩者形成惡性循環(huán)，對腎功能造成嚴(yán)重破壞，在未去除結(jié)石之前感染不易控制，嚴(yán)重者可并尿膿毒血癥，甚至危及生命［3］。因此上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后更易并發(fā)尿源性膿毒血癥，且部分病人臨床治療較困難。一旦轉(zhuǎn)歸為感染性休克，未經(jīng)及時治療，容易發(fā)展為多臟器功能衰竭甚至危及生命。與結(jié)石治療相關(guān)的感染性休克發(fā)生率為1%，而病死率高達(dá)66%～80%。

上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后尿膿毒血癥的預(yù)防和處理：①術(shù)前尿常規(guī)檢查、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果控制尿路感染；如有多發(fā)性、鹿角形或鑄形結(jié)石，可于術(shù)前靜滴抗生素。即使尿培養(yǎng)陰性，手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。應(yīng)在尿液引流通路建立后用藥，以防止腎盂壓過高產(chǎn)生組織損傷及反流；如患側(cè)輸尿管梗阻，以上檢查未獲得陽性結(jié)果，術(shù)中查見尿液渾濁甚至呈膿性，則考慮腎盂尿液存在感染，應(yīng)建立尿液通暢引流后中止預(yù)定手術(shù)。若白細(xì)胞高可結(jié)合尿培養(yǎng)，先行抗炎治療，有時需PCNL引流；即使尿常規(guī)正常，因結(jié)石梗阻，上段尿液引流不暢，感染仍可存在；調(diào)整全身性疾病如糖尿病人控制血糖，圍術(shù)期應(yīng)用廣譜抗生素；器械滅菌嚴(yán)格，兩臺手術(shù)之間應(yīng)保證足夠的時間消毒腔鏡器械，如有必要可選擇開放手術(shù)，降低尿膿毒血癥發(fā)生的幾率。②術(shù)中注意灌注液流出順暢。在Peel－away鞘與鏡體本身口徑相近時，應(yīng)適當(dāng)降低灌注液壓力，間歇拔出鏡子排水減壓。一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可靜脈推注地塞米松10～20mg術(shù)中采用低壓灌注，推薦手工灌注而不采用灌注泵，為避免腎盂內(nèi)過高的壓力，盡量減少術(shù)中沖水壓力，可使用50ml注射器手動沖水并及時減壓，操作輕柔，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整灌注壓力，降低腎盂高壓，減少尿液反流。建立腎造瘺時，常規(guī)給予20mg速尿靜脈注射，使腎小球的濾過壓高于腎內(nèi)壓，從而最大限度減少反流和灌注液外滲［4］。術(shù)中查見尿液渾濁甚至呈膿性，則考慮腎盂內(nèi)存在嚴(yán)重感染，不宜一期碎石，宜改為經(jīng)皮腎穿刺造瘺后中止手術(shù)，待感染控制后行二期碎石。對疑有感染的患者，沖洗液中也加入慶大霉素或甲硝唑。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石上方尿液混濁、似破棉絮狀組織時，還需留取尿液標(biāo)本行培養(yǎng)。碎石結(jié)束后留置雙J管引流。嚴(yán)格操作規(guī)范嚴(yán)防出血、尿外滲、周圍臟器損傷等，氣壓彈道可以將結(jié)石碎為粉末，但這不是手術(shù)目的，根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn)，一般碎成直徑2～3mm即可順利排出，無需強(qiáng)求結(jié)石擊碎成粉，否則會延長手術(shù)時間，明顯增加術(shù)后感染可能。術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，防止出現(xiàn)醫(yī)源性感染。③術(shù)后保持腎造瘺管和D－J管引流通暢，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。術(shù)后出現(xiàn)高熱及低血壓傾向，要立即意識到感染擴(kuò)散可能，盡早給予有效干預(yù)，避免發(fā)展為感染性休克。對于術(shù)前、術(shù)中考慮為感染高危人群的患者，細(xì)致觀察，積極抗炎補(bǔ)液治療，可適當(dāng)延長住院時間；對術(shù)后出現(xiàn)尿膿毒血癥表現(xiàn)的患者，盡早應(yīng)用廣譜抗生素，有中毒癥狀者加用激素；合理補(bǔ)液，加用利尿劑，可延長留置導(dǎo)尿的時間，防止尿液返流。尿膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒血癥性休克是一個連續(xù)的病變過程。因此，尿膿毒血癥的早診斷、合理處置對阻止疾病的進(jìn)展和降低病死率起著關(guān)鍵的作用［5］。如疑為尿膿毒血癥，須盡早行穩(wěn)定血壓和維持呼吸道通暢、包括補(bǔ)充血容量，改善心功能，控制感染，糾正酸堿平衡。早期合理的使用抗菌藥物，可顯著提高存活率。在留取標(biāo)本后，可聯(lián)合使用，廣譜、高效的抗生素。控制感染，防止病情惡化，縮短病程。后根據(jù)臨床療效及病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素。抗菌藥物是治療尿膿毒血癥患者重要的藥物之一。在上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后出現(xiàn)的膿毒敗血癥時，如合并因素與治療有關(guān)，應(yīng)該盡可能采用創(chuàng)傷小的方法控制這些因素。如留置導(dǎo)尿管、雙J管、腎造瘺管進(jìn)行充分的引流是基礎(chǔ)。診斷為感染性休克后，應(yīng)密切觀察（T、HR、BP，尿量神志等），開放深靜脈，監(jiān)測CVP，快速擴(kuò)容，在高級別廣譜抗生素保護(hù)下予氫化可的松等激素，適當(dāng)?shù)纳龎核幬铮焖俳禍氐取?/p>

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