超選擇性動脈內溶栓治療急性期腦梗死臨床分析＊

陜西省核工業二一五醫院神經內二科（咸陽712000）

晁苑翔 呂惠生 吳頂峰 李曉寧 張晨紅 楊 杰 王 娜 李青燕 翟海燕

我院自2008年07月到2011年05月共對13例急性期腦梗死患者進行動脈內溶栓治療，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料 13例急性期腦梗死患者，均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議修訂的腦梗死診斷標準［1］。男12例，女1例，年齡37～73歲。其中，患高血壓病5例，冠心病1例，長期大量吸煙3例。偏癱11例，失語2例，意識障礙5例，構音障礙7例，感覺異常3例。入選標準：①年齡18～75歲；②發病3h內；③癱瘓肢體肌力在3級以下；④神經缺損體征持續至少1h，治療前無明顯改善；⑤頭顱CT排除腦出血，未出現與此次癥狀相關的低密度梗死灶；⑥血壓控制在180/100mmHg以下；⑦凝血及心電圖未見明顯異常；⑧本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：有出血傾向或出血素質，近期有重大手術或出血性疾病史，有嚴重心、肝、腎功能不全者。

2 方 法 溶栓方法：在局麻下進行全腦血管造影術，了解責任血管，閉塞部位及側支循環情況。微導絲引導微導管至血栓內部，先用微導絲在血栓內進行機械疏通，撤出微導絲，將尿激酶50萬單位溶于50ml生理鹽水中，先注入10萬U，然后以1萬U/min的速度勻速加壓泵入血栓內部，每10～15min行血管造影，了解血栓溶解情況。停止溶栓的指征：血管再通；尿激酶總量達100萬U；自發病至溶栓結束時間超過6h；繼發性腦出血。溶栓后治療方法：溶栓結束后給予生命體征監測，吸氧，術后6h低分子肝素鈣4100U，皮下注射，1次/d，術后1周停用；術后24h阿司匹林0.3g/d，1周后改為0.1g/d，同時給予降壓、降糖、降脂等對癥治療；給予改善循環、保護腦組織、補液等治療；積極處理并發癥，嚴密觀察病情變化。

3 結 果 血管再通情況：13例患者全腦血管造影術顯示頸內動脈狹窄5例，大腦中動脈狹窄3例，椎－基底動脈狹窄4例，1例未見異常。其中動脈內溶栓后，頸內動脈血栓全部血管再通；大腦中動脈血栓再通1例；椎－基底動脈血栓1例再通，2例再通后再次出現血管內血栓，1例未通；1例未見異常?？傇偻蕿?9.2%。臨床癥狀恢復情況：好轉7例，病情加重4例，其中1例術后出現腦出血，2例為基底動脈閉塞患者，溶栓后癥狀明顯好轉，但均于2d后癥狀再次加重，復查頭顱MRI顯示再發腦梗死；2例無明顯變化。

討 論

急性腦梗死溶栓治療的主要目的是盡快實現閉塞血管的再通，使缺血的腦組織恢復血液供應，挽救缺血半暗帶。缺血半暗帶的腦組織因仍存在部分供血，損傷程度較輕，若在一定時間窗內給予恢復供血，這部分腦組織仍能夠恢復正常功能，這就是溶栓治療的理論基礎，現在絕大多數國家將急性腦梗死治療的時間窗限定在6h以內，部分地區則更加嚴格限定在4.5h內。超過這一時間段可增加出血機會。后循環系統供應的是腦干、小腦、丘腦等重要結構，病變后預后差，且腦干相對大腦皮質來說對缺血的耐受時間更長，側支循環相對豐富，可允許更長的治療時間窗。所以，有學者認為對于后循環缺血性卒中患者治療的時間窗應該延長［2－3］。近年來有學者提出，溶栓的時機不應根據發病時間來確定，而應該根據是否存在缺血半暗帶來確定［4］。在腦梗死早期，PWI改變要早于DWI，DWI與PWI的不匹配區即可逆的梗死區，也就是溶栓要挽救的腦組織區，若為PWI＞DWI即有溶栓意義。在本組患者中，溶栓時間均在6h以內，其中，9例在4.5h以內，溶栓時機均按發病時間來確定。

現已有多個研究證實，發病3h內靜脈使用rt－PA進行靜脈溶栓是有效的。我國2004年腦血管病防治指南中建議，在無條件使用rt－PA時，可用UK來進行靜脈溶栓。但溶栓劑經靜脈流經全身，到達靶血管劑量有限，引起全身其他部位出現風險大。與靜脈溶栓相比，動脈內溶栓可以明確血管栓塞部位以及有無側支循環情況，可精準的將溶栓劑送至血栓部位，能隨時了解血管再通情況，避免盲目使用溶栓藥物。正因為以上特點，動脈內溶栓溶栓劑用量相對較少，能使血栓局部達到較高藥物濃度，減少了全身不良反應，加血管再通率，從而明顯改善患者預后。我們入組的13例患者中，有9例患者明顯好轉，好轉率69.2%。多個臨床試驗中，早期動脈內溶栓再通率為50%～80%，我們的結果與此相符。動脈內溶栓的主要并發癥包括顱內出血，灌注再損傷及再栓塞。本組中出現1例腦出血，考慮與發病時間較長，患者年齡相對較大有關。兩例椎－基底動脈系統腦梗死患者，均于發病后2h內急診動脈溶栓，術中均實現了阻塞血管的完全再通，術后患者一般狀態得以好轉，但幾日后病情再次惡化，頭顱MRI顯示出現再次梗死。這可能是因為血管完全再通后，栓子碎片隨著血流移至遠端的血管，再次造成遠端的栓塞。

總之，本組病人治療療效證實，在一定時間窗內選擇合適的急性腦梗死患者，急診行動脈內溶栓是一種安全有效的治療方法，能最大限度減少臨床并發癥。因本研究樣本數太少，我們會在以后的工作進一步證實。

［1］ 中華神經病學會.各類腦血管病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［2］ Orlandi G，Moscato G，Padolecchia R，et al.Early thrombolysis in stroke due to basilar artery occlusion［J］.Neurol Sci，2001，22：399－402.

［3］ Sliwka U，Mull M，Stelzer A，et al.Long－term follow－up of patients after intraarterial thrombolytic therapy of acute vertebrobasilar artery occlusion［J］.Cerebrovasc Dis，2001，12：142－219.

［4］ Sitburana O，Koroshetx WJ.Magnetic resonance imaging：implication in acute ischemic stroke management［J］.Curr Atheroscler Rep，2005，7：305－312.