下肢深靜脈血栓形成的預防及護理研究進展

北京市仁和醫院（102600）周欣娜

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔，導致的靜脈回流障礙。下肢DVT輕者可引起患肢腫脹、疼痛等，重者可并發肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導致死亡，嚴重影響患者的預后和生活質量。據報道[1]，在美國各種疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸檢的72%，每年因PE而死亡的人數達5萬～20萬人。因此，對于PE患者采取有效的護理就顯得尤為重要。現就其發病機制、預防及護理研究進展綜述如下。

1 DVT的發病機制

1.1 靜脈血流淤滯 下肢靜脈的向心回流依賴正常的靜脈瓣功能、骨骼肌收縮的擠壓作用和胸腔內的負壓吸引作用[2]。正常的靜脈血流對活化的凝血因子起稀釋和清除作用。當下肢血流緩慢或淤滯時，局部凝血酶聚集，纖維蛋白活性下降，易導致局部血栓形成。近年來的研究表明，乘坐汽車、火車、飛機等旅行持續在5小時以上者，可以使靜脈血栓性疾病的發病率增加5倍左右[3]。

1.2 血液高凝狀態 血液組成成分改變、血液處于高凝狀態是靜脈血栓形成的重要因素。手術應激可使血小板計數增高，粘附性增強；手術造成的失血、脫水可導致血液濃縮，血細胞計數相對增多；另一方面也與患者的自身因素及合并的疾病狀態有關：高齡、肥胖、吸煙、既往血栓形成史、糖尿病、心功能不全、先天性抗凝血酶缺乏癥等，均可使機體處于一種高凝狀態[4]，易導致血栓形成。

1.3 靜脈內膜損傷 靜脈內膜的損傷可繼發于局部因素，如直接損傷、感染或其他組織損傷。臨床上最常見的原因為靜脈注射有刺激性的藥物，如高滲液體、某些抗生素及抗癌藥，及在同一靜脈處反復穿刺[5]，都易造成靜脈內膜受損，而受損后的靜脈內膜可釋放出凝血因子、組織凝血活素，啟動外源性凝血途徑，這些物質能引起血管收縮和細胞損傷，甚至引起正常血管的內彈力板斷裂，使血小板和纖維蛋白沉積并網羅各種血細胞而形成血栓[6]。

2 下肢DVT的預防措施

2.1 下肢運動鍛煉 王梅新認為[7]，手術后臥床者除要協助、督促其定時翻身外，還應指導及鼓勵患者按以下程序進行下肢鍛煉：術后6小時交替做折屈和背屈運動，次日讓患者主動進行踝關節旋轉活動，同時幫助患者進行由跟腱起自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使其沿靜脈血管血流方向形成壓力梯度，不少于3次/d，配合做深呼吸鍛煉，可加速下肢靜脈回流，下床后除必要的行走練習外，還須踮腳運動，使患肢靜脈竇內的血流能充分依靠肌泵作用來加強靜脈搏動力度，進而降低足部靜脈壓，消除“血栓前狀態”。

2.2 減少對血管內膜的損傷 童瑪玲認為[8]，盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物；避免在同一靜脈進行多次穿刺；穿刺部位如出現炎癥反應時，應立即重新建立靜脈通道。如須反復穿刺抽血，可選擇一處血管采用留置套管針，穿刺后用肝素鈉鹽水封管[9][10]。穿刺時盡量縮短扎止血帶的時間，減輕對局部和遠段血管的損害；防止各種微粒進入靜脈通道[11][12]。

2.3 防止血液的高凝狀態 手術、燒傷、嚴重脫水可導致血液濃縮使血液凝固性增高。要及時補充血容量、糾正脫水、改善血液的粘滯性。此外，還要密切觀察患者有無血液的高凝狀態發生，如抽血時注意有無血液過快凝集現象等。

2.4 控制血管病變 囑患者絕對戒煙酒，注意患肢保暖，防止寒冷刺激引起的靜脈痙攣性血液瘀積。

2.5 對高危人群進行重點觀察 李玲等認為對下列人群應進行重點觀察。①盆腔手術患者。②惡性腫瘤患者。③年齡大于40歲的其他手術，尤其是大、中型手術患者。④各種原因長期臥床及肢體癱瘓患者。⑤高齡伴高血壓、糖尿病及動脈硬化患者。

3 下肢DVT的護理

3.1 一般護理 加強下肢DVT患者的一般護理干預，可減少患者病情加重的不利因素，為患者病情的恢復提供良好的外部環境。①下肢DVT患者可采取患肢抬高位（患側下肢抬高20°～30°或高于心臟水平20～30cm，膝關節屈曲10°～15°，可使髂內靜脈呈松弛不受壓狀態），有利于靜脈血回流、減輕水腫、促進腫脹消退。同時需要注意皮膚清潔，要經常更換體位，防止壓瘡發生。對于下肢DVT的急性期患者，應囑其絕對臥床休息，并禁止按摩患肢，防止血栓脫落形成肺栓塞。②嚴密觀察患者的病情發展變化，注意患者雙下肢血運、皮膚顏色、溫度、腫脹程度、壓痛等情況，以及患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難、咯血等肺栓塞表現。每日定時用皮尺精確測量患肢周徑（以髕骨正中為中線，測膝上15cm、膝下15cm的周徑），與健側比較并做好記錄。發現患者有異常癥狀時須匯報醫生并給予及時對癥處理。③有計劃、有步驟地指導患者進行雙下肢肌肉、關節的主動或被動運動，可促進側支循環的建立及末梢組織的灌注，常采用的方式有行走鍛煉和Buerger練習，有助于患者早日恢復正常的肢體活動功能[13]。在肢體鍛煉的同時配合使用彈力醫療襪或間歇性循環壓力帶，可增加靜脈血流量和減少靜脈淤積，持續使用3～6個月以上。④硫酸鎂局部濕敷，即以50%的硫酸鎂浸濕多層無菌敷料，包繞于患側下肢，外包不透水的一次性中單以隔濕，3～6次/d，2～3h/次。硫酸鎂具有收斂消腫的作用，可促進下肢水腫的減輕[14]。

3.2 抗凝溶栓治療的護理 在國外，DVT應用肝素后，應改為口服抗凝劑至少3～6個月的抗凝療法，現已被確立為DVT的標準治療方案。靜脈滴注肝素的時間一般應為5天，這樣可以減少DVT的復發率，同時，還應該要注意的是肝素滴入的速度不能過快[15]。用藥前需了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間，要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚等有無出血，有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱失語等，并密切注意凝血機制。薛連等認為[16]，治療時凝血酶原時間（APTT）應維持在正常的3～4倍，超過7倍則有出血的危險。溶栓后患者不宜過早下床活動，患肢不能過冷過熱，以免部分溶解的血栓脫落致PE。

3.3 手術及介入治療的護理 診療技術的進步豐富了下肢DVT的治療手段，手術及介入治療在下肢DVT患者綜合治療中的效果已得到廣泛肯定，對其相應的護理干預也提出了更高的要求。①下肢DVT患者的手術治療多適用于發病7天內的急性髂股靜脈血栓致股白腫或股青腫的患者，以手術為主的綜合治療，需要抗凝、祛聚、溶栓等療法的配合，療效及預后明顯優于非手術治療。術后患肢用彈力繃帶加壓包扎并抬高，注意觀察患肢遠端的皮膚溫度、動脈搏動及腫脹消退情況，并在術后3天連續給予抗凝、溶栓治療。手術切口部位應加強換藥，預防切口感染的發生，若術后留置引流管，須每日觀察并記錄引流量，如果引流量異常增多，須立即匯報醫生并采取相應的止血措施。②對于下肢DVT患者的介入治療，則以下腔靜脈濾器置入預防肺栓塞最為常見，介入治療后的護理干預重點是預防穿刺部位的血腫，須對穿刺部位加壓包扎，同時密切觀察外敷料有無血液滲透。

3.4 下肢DVT并發癥的相關護理

3.4.1 出血的護理 出血是下肢DVT最常見的并發癥，文獻報道其發生率平均為8.3%。其中，顱內血腫和硬膜下血腫是最嚴重的出血并發癥，發生率不超過1%，平均為0.9%[17]。在護理上則應加強病房巡視，在醫生指導下，根據病情調整藥物劑量和滴速。各項護理操作動作一定要輕柔，防止機械性損傷。齒齦出血，可用冷水漱口。鼻出血，則可用拇、食指壓迫鼻根止血或局部冷敷或用0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞鼻腔。對于穿刺點出血，于穿刺點上方約1cm處壓迫止血，滲血量較大時，于壓迫止血后再在穿刺點處加1～2塊2cm×2cm的明膠海綿加壓包扎，同時加用沙袋壓迫止血[18]。對于其他部位的出血，需立即停止抗凝治療，同時給予魚精蛋白或維生素K1，必要時給予新鮮血漿或凝血酶原濃縮物，待APTT值恢復正常后再重新給予抗凝治療。發生出血的主要原因可能是與抗凝溶栓藥物劑量控制欠佳，以及機體對藥物耐受性的個體差異有關。

3.4.2 預防治療PE PE是下肢DVT最嚴重的近期并發癥，發生率約為10%，也有報道發生率高達51%的[19]。此外，PE的發生還與DVT阻塞的部位有一定關系，膝以上DVT合并PE的可能性較大。下肢DVT后1～2周內最不穩定，栓子極易脫落，因此，此時期要十分警惕PE發生。PE的臨床表現為突然發生的呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸、咯血等，聽診可聞及肺部啰音，嚴重者休克。因此，在溶栓治療的早期，患者應絕對臥床休息，而在床上活動時也要盡量避免動作過大，禁止按摩、擠壓或熱敷患肢，減少搬動和翻身，保持大便通暢，避免屏氣用力的動作，以防血栓脫落導致PE。

3.5 心理護理 因患肢腫痛及較長時間患肢制動，給其日常生活及工作帶來較多不便，而使患者多情緒激動、煩躁不安，不利于癥狀緩解。對上述情況，醫護人員應耐心地向患者及其家屬介紹此病的相關知識及治療目的、作用及注意事項，減輕其不安，增強患者戰勝疾病的信心，從而主動配合治療。

4 健康教育

鼓勵患者活動，降低DVT的發病率，如早期活動和床上腿部鍛煉，防止穿緊身褲，還應避免長時間的保持盤腿或交叉腿部的坐姿，避免長時間的站立等。養成良好的生活習慣，向患者講述引起此病的危險因素，使其改變不良的生活習慣，如抽煙、酗酒等，在飲食上則應予以高維生素、高蛋白、高熱量、低膽固醇、低脂肪、低鹽、低糖飲食，同時囑患者多飲水以降低血液黏稠度。而對于即將出院的患者，應對患者講解遵醫囑繼續治療及隨訪的重要性，如長期服抗凝藥物（華法林等）以預防血栓再發等。

5 結語

下肢深靜脈血栓已成為近年來研究的熱點，其病因的復雜性，病變的多發性、反復性，并發癥的危重性已被社會普遍關注。了解下肢深靜脈血栓形成的相關知識，提高醫護人員對此的警覺性，采取積極的防治措施，配合相應的護理，更利于患者的康復。