膽囊頸管結石嵌頓的腹腔鏡膽囊切除術

曹 翔，馬利林，朱建偉，劉培根，黃寶玉，王 偉，于嘉偉，王志偉

(南通大學附屬醫院，江蘇南通226001)

腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選方法［1］，目前此項技術已較為成熟。隨著設備器械不斷更新完善以及術者經驗積累和技術不斷提高，其手術適應證逐步擴大，一些過去認為是LC相對或絕對禁忌證膽結石也開始采用LC，如膽囊頸管結石嵌頓、Mirizzi綜合征等。我院自2006年9月～2011年9月共開展LC術1 305例，其中120例診斷為急慢性膽囊炎合并膽囊頸管結石嵌頓(18例為Mirizzi綜合征Ⅰ型)，均順利完成手術。現對其診治體會回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組120例，其中男64例、女56例，年齡26～82歲、平均48.6歲。膽囊頸管結石嵌頓合并急性膽囊炎者35例，有典型的右上腹疼痛并向右肩部放射痛，壓痛明顯，Murphy征陽性，病程1～7 d、平均2.5 d。膽囊頸管結石嵌頓合并慢性膽囊炎者85例，具有反復間斷發作性膽絞痛病史，病程1個月～6 a、平均1.9 a。有5例曾伴有黃疸病史。術前B超檢查均提示膽囊頸管結石嵌頓、結石直徑平均約1.0cm，對B超提示有肝總管擴張者行磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，1例患者曾行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查。18例診斷為Mirizzi綜合征Ⅰ型。

1.2 治療方法 在全麻下按常規行4孔法LC。首先探查膽囊周圍情況，仔細分離膽囊底、體、膽囊壺腹周圍的粘連，試行游離膽囊，顯露Calot三角，暴露膽囊管、膽總管和肝總管等三管結構。首先嘗試將結石推入膽囊內，然后常規法切除膽囊，對結石嵌頓較緊無法推動者，于結石表面偏膽囊側切開膽囊頸管，取出結石，殘端上閉合夾或予以縫扎。如果發現膽囊體積增大，張力較高，膽囊壁明顯水腫，在膽囊體部無血管區先行穿刺減壓，便于抓鉗牽拉和利于術野的顯露，但減壓不宜過多，需保持一定張力以利于膽囊及膽囊三角區的分離，減壓后再按常規方法切除膽囊。對于膽囊頸管結石嵌頓形成Mirizzi綜合征者，在Calot三角不要強行分離，否則可能導致肝總管損傷。此時應采用順逆結合的方法，精細的解剖分離，辨明“三管一壺腹”結構，切除膽囊。對膽囊管與肝總管之間有間隙者可完整切除膽囊;對膽囊壁與肝總管壁致密粘連、融合，無法分離者，可將膽囊壺腹部切開、取出嵌頓結石，保留部分膽囊壁，行膽囊大部或次全切除，確認膽囊管后縫扎。術畢常規于網膜孔處放置引流管或負壓球，視引流液情況于手術2～15 d后拔除。

2 結果

本組120例手術時間為30～140 min、平均68 min;術中出血5～200 mL、平均42 mL。術后有5例患者引流管中出現少量膽汁樣液體，但量均少于50 mL/d，在術后2～15 d均順利拔除，拔管后患者無腹痛等不適主訴。術后無膽管損傷及繼發性膽總管結石等并發癥發生。術后住院天數3～15 d、平均6.2 d。隨訪3～12個月，預后良好，無膽管狹窄。

3 討論

與傳統的開腹膽囊切除術相比，LC具有創傷小、痛苦輕、免縫合、瘢痕小、恢復快等優勢［1］。由于創傷較小，術后患者能夠早日下床活動，早活動有助于早排氣、排便，進而減少并發癥、縮短住院天數。除此之外，腹腔鏡還具有良好的視覺放大效果，更利于膽囊三角辨認，對于出現解剖變異的病例也較為容易識別。

膽囊頸管結石嵌頓屬于膽囊結石的一種特殊類型。由于結石嵌頓常合并急慢性膽囊炎、膽囊積膿或積水、膽囊萎縮等，術前的的相關檢查與分析顯得尤為重要。首先是病史的采集，包括發病時間的長短、疼痛持續時間的長短、疼痛的性質、伴隨的發熱癥狀等情況、有無黃疸史等，這是判斷急慢性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發作的依據，以利于評估膽囊周圍水腫、粘連包裹、纖維化程度。其次是與本病相關的輔助檢查，所有患者術前常規做B超、肝功能檢查，B超可對結石的位置、大小、是否多發、膽囊大小、膽總管是否增粗等有初步的判斷。對于膽囊內細小結石合并膽囊頸管結石嵌頓的患者，術中應特別注意防止結石進入膽總管，形成繼發性膽管結石。肝功能的檢查有助于了解有無膽管炎、膽總管結石的存在，對于轉氨酶(ALT、AST)、堿性磷酸酶(AKP)升高特別是血清膽紅素增高者應行MRCP檢查，以排除膽管結石的存在。本組120例患者經上述檢查，均提示膽囊頸管結石嵌頓，無膽管結石存在。18例Mirizzi綜合征(Ⅰ型)患者MRCP顯示膽囊頸管結石嵌頓，肝總管近三管匯合處狹窄或見壓跡，肝總管中上段擴張或見肝內外膽管擴張，膽總管未見增粗。可見，MRCP檢查對膽囊頸管結石嵌頓及Mirizzi綜合征的診斷具有特殊的意義，對術前病情的判斷與評估，指導手術方案的制定十分重要。MRCP檢查無創安全，對梗阻上下端，肝內外膽道及其異常解剖結構有較高的診斷率［2］，目前已被臨床廣泛應用于評估膽管狹窄程度，同時可準確的呈現膽管擴張及梗阻以及膽囊周圍炎癥的程度［3］。對考慮Mirizzi綜合征行MRCP檢查無法明確診斷者應行ERCP檢查，ERCP可以在直視下看到結石的位置以及膽管狹窄的程度［4］，是術前診斷Mirizzi綜合征的最有效手段，但由于其是有創檢查，在臨床上仍未被普及應用。本組4例患者經ERCP檢查顯示:膽囊未顯影，肝總管可見邊緣整齊的充盈缺損，提示為Mirizzi綜合征。術前的明確診斷能夠了解肝外膽管的解剖變異，讓術者有充分的思想和技術準備，減少手術的盲目性，降低膽管損傷、繼發性膽總管結石等并發癥的風險。

膽囊頸管結石嵌頓因常合并急性炎癥、細菌感染，術前的抗感染治療有時是必要的。但術前治療時間不宜太長，嵌頓結石的存在無疑增加抗感染治療的難度，降低其治療效果，所以術前治療時間控制在1～3 d為佳。否則，炎癥組織的增生反而會促使粘連加重。

對一般性膽囊頸管結石嵌頓的處理:膽囊頸管結石嵌頓，特別是結石嵌頓膽囊管時會出現膽囊壁及其周圍結締組織高度充血水腫，質地變脆，膽囊體積增大，張力較高，使得夾持困難，操作十分棘手，此時應在膽囊體部無血管區先予穿刺針穿刺減壓，便于抓鉗牽拉和擴大術野，但減壓不宜過多，需保持膽囊一定張力以利于膽囊及膽囊三角區的分離，減壓后再按常規方法切除膽囊。部分嵌頓結石在膽囊減壓后，用分離鉗在結石近端向膽囊腔方向輕輕推擠，切勿往返推擠，頸部結石嵌頓常可解除。若不能松動者，觀察嵌頓結石近端膽囊管的長度，較長者在結石近端鉗夾Hamerlock，以防結石滑入膽管，在嵌頓結石遠端近結石處剪開管壁，取出結石，膽囊管殘端再鉗夾Hamerlock。嵌頓結石近端膽囊管較短者，空間較小，無法鉗夾Hamerlock，此時可“T”字形剪開膽囊管［5］，自膽總管方向向膽囊方向推擠結石至黃色膽汁流出，大多可取出結石。膽囊頸管嵌頓結石有時不止一枚，較小結石往往嵌頓在膽囊管螺旋瓣內，在推擠膽囊管時有時會造成繼發性膽總管結石。根據我們的經驗，術前的明確診斷很重要，對于膽囊管有多發小結石者，在推擠出結石后，如果膽囊管直徑允許，可由管壁切開處置入膽道鏡行膽總管探查，取出可能滑入膽總管的結石。本組有2例通過上述方法取得良好效果。

對膽囊頸管結石嵌頓形成Mirizzi綜合征的處理:解剖分離膽囊三角是膽囊切除手術的關鍵，對于膽囊頸管結石嵌頓形成Mirizzi綜合征者，肝總管、膽總管與膽囊頸部多有致密粘連，膽囊壁與肝總管間組織變薄、脆弱，因此，膽囊三角區域不要強行分離，否則易造成醫源性損傷，此時應采取牽拉、放松、觀察的方法，耐心地鈍、銳性分離，動作輕柔，切勿粗暴。可使用分離鉗，也可利用超聲刀對周圍組織損傷小、切割精確、止血徹底的特點［6］分離膽囊周圍粘連。“前后結合，順逆結合”，遵循“寧傷膽，勿傷管”的原則，充分暴露膽囊體部和壺腹部，顯露膽囊后三角，再同法撐開膽囊前三角漿膜。應利用任何一個微小的間隙，“挑撥離間”，將其擴大至正常的解剖結構，使膽囊三角充分顯露，反復確認“三管一壺腹”結構。在分離過程中應特別注意有無膽汁性液體滲出及內瘺的存在，有內瘺者須及時中轉開腹。對膽囊頸管壁與肝總管之間有間隙者可完整切除膽囊，兩者確無法分離者可切開膽囊頸管壁，取出嵌頓結石，保留部分粘連的膽囊壁行膽囊大部分或次全切除術(殘留膽囊黏膜可燒灼處理)。對于Mirizzi綜合征的分型，大多須通過術中證實。按照Csendes等［7］對 Mirizzi綜合征的分型，本組 18 例 Mirizzi綜合征患者在術中證實為Ⅰ型，Ⅰ型無內瘺存在，僅為肝總管受壓，一旦解除壓迫，大都可獲滿意效果。

膽囊術后放置引流管似乎不符合微創原則與加速康復外科的現代精神，但我們認為，腹腔引流可以及時地將手術創面過多的滲出液引出體外，術后通過觀察腹腔引流液的數量和性狀，還能及早發現是否出現并發癥以便及時處理。同時，通暢的引流也是一種有效的治療手段，可有效提高手術的安全性，減少術后抗感染治療的難度與時間。引流管多通過原有的腹壁戳孔放置，并不增加對患者額外的損傷，也并不增加患者過多的痛苦，因此我們認為，術后最好能放置引流管，特別是合并有急性炎癥的情況下。本組患者術后大多于網膜孔處放置乳膠管或負壓球，對于引流液不多的患者于術后3 d內拔除;5例或因引流液偏多，或似有膽汁樣液體流出，引流管延期留置，予以充分引流，待引流液接近消失后于術后15 d內拔管。所有患者拔管后均無特殊不適主訴。

綜上所述，隨著微創技術的提高，LC的適應證也在擴大，只要術前診斷明確，術中謹慎操作，膽囊頸管結石嵌頓以及部分Mirizzi綜合征者都可以在腹腔鏡下順利完成微創手術。

［1］劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):1.

［2］Yun EJ，Choi CS，Yoon DY，et al.Combination of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography for preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome［J］.Comput Assist Tomoqr，2009，33(4):636-640.

［3］Kaya D，Karcaaltincaba M，Akhan O.MRCP diagnosis of Mirizzi syndrome in a paediatric patient:importance of T1-weighted gradient echo images for diagnosis ［J］.Pediatr Radiol，2006，36(9):980-982.

［4］Zheng M，Cai W，Qin M.Combined laparoscopic and endoscopic treatment for Mirizzi syndrome［J］.Hepatogastroenterology，2011，58(109):1099-1105.

［5］陳祥，佴玉群，劉厚寶，等.腹腔鏡手術治療結石嵌頓性膽囊炎的臨床價值［J］.中國內鏡雜志，2009，15(1):30-32.

［6］王存川，陳鋆，徐以浩，等.超聲刀與電刀在腹腔鏡外科手術中的應用［J］.暨南大學學報(自然科學與醫學版)，2000，21(6):50-52.

［7］Csendes A，Diaz JC，Burdiles P，et al.Mirizzi syndrome and cholecystobiliary fistula:a unifying classification［J］.Br J Surg，1989，76(11):1139-1143.