PPH與肛裂切除縫合手術聯合應用時手術順序對手術效果的影響

任 斌，李 平

(1濰坊醫學院附屬醫院，山東濰坊261031;2濰坊護理職業學院)

吻合器痔上黏膜環切釘合、肛墊復位固定術(PPH)的臨床應用是近年來環狀混合痔手術治療最重要的進展之一;肛裂切除縫合術(以下簡稱肛裂術)是治療陳舊性肛裂的有效方法，二者聯合應用治療環狀混合痔合并陳舊性肛裂遠期療效肯定，但聯合應用時的先后順序目前尚無一致意見。為此我們于2008年2月～2011年11月進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為2008年2月～2011年11月我科收治的58例混合痔合并陳舊性肛裂患者(其中肛裂合并肛門狹窄3例)，其中男25例，女33例。年齡32～65歲，平均46.6歲。肛裂均位于后正中，所有患者均未接受過傳統手術及局部硬化劑治療。將58例患者分為1組及2組，各29例(3例肛裂合并肛門狹窄者入2組)。兩組一般資料有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 手術方法 1組先行PPH再行肛裂術，2組先行肛裂術再行PPH。兩組術前均口服聚乙二醇電介質散劑作腸準備，手術均選擇腰麻，體位為俯臥式折刀位，常規用碘伏消毒會陰部皮膚和直腸腔黏膜。PPH手術:常規擴肛，用3把無創傷鉗分別夾住肛緣，放入透明的環形肛管擴張器，取出內栓;于齒狀線上約3.5 cm處9點開始，以可吸收線縫合線逆行環狀做一圈黏膜下荷包縫合，將痔吻合器張開到最大限度后，將其頭端伸入到荷包縫合上端，收緊縫線并打結。用配套的帶線器通過側孔將縫線拉出，適當牽引結扎線，使脫垂的黏膜進入吻合器釘倉，收緊吻合器并擊發(女性患者擊發前須檢查陰道壁)。吻合器擊發后，保持關閉狀態約30 s止血。將痔吻合器打開并稍旋轉，輕輕拔出，檢查吻合口。肛裂術:于肛門后正中肛裂處暴露內括約肌下緣，切斷下1/3，梭形切除肛裂周圍陳舊性斑痕，用可吸收線橫行間斷縫合肛裂。兩組術后均置入肛管減壓。

1.3 術后處理及觀察指標 手術后進流質飲食3 d，預防性應用抗生素使用3～5 d，術后第2天開始用0.1%的高錳酸鉀溶液坐浴，第3天拔出肛管。觀察兩組手術時間、術后疼痛時間、術后并發癥(吻合口出血、感染，肛裂縫合口出血、感染)發生情況。1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。結果以ˉx±s表示，計量資料比較用包括t檢驗;計數資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

1、2 組手術時間分別為(20.1 ±4.6)、(23.1 ±6.5)h，術后疼痛時間分別為(35.0 ±7.5)、(45 ±9.5)h，并發癥發生率分別為 10.34%(3/29)、62.07%(18/29)。以上指標兩組相比，P 均 ＜0.05。

3 討論

PPH亦稱吻合器痔上黏膜環切釘合術，由意大利醫生Longo于1998年首先使用，從而形成治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂內痔的新方法［1］。我國于2000年開始開展此技術［2，3］，目前其主要用于環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔，反復出血的Ⅱ度內痔，直腸前膨出、直腸內脫垂導致的功能性出口處梗阻型便秘等［4］。PPH的特點是手術快捷，患者痛苦少、恢復快［5，6］。肛裂的治療方式繁多，包括敷藥法、藥物注射、擴肛療法、側方內括約斷術、肛裂切除術等，但療效均不十分滿意。環狀脫垂性內痔合并陳舊性肛裂臨床常見，PPH與肛裂術為其治療的常用術式，且療效較好［7，8］，但二者聯合應用時的先后順序目前沒有固定模式，其對手術效果的影響亦鮮見報道。分析本組資料，1組的手術效果好于2組。2組手術時間較長的原因為肛裂術中擴肛、擴肛件操作可致肛裂切口部分縫合線脫落、縫合線松弛及切口出血，均需重新縫合;而先行PPH時術中可將痔瘡懸吊麻醉后下垂的肛門內括約肌亦向上懸吊復位，視野清晰;待恢復解剖位置后再行肛裂術可明顯縮短手術時間。本研究2組術后疼痛時間較1組長，疼痛時間延長患者術后均發現肛裂傷口水腫較明顯，考慮與術中擴肛牽拉及重復縫合有關。2組術后出血發生率明顯高于1組，肛裂縫合口出血患者中3例同時出現肛裂縫合口感染，拆線后證實切口下為積血、積液，考慮均與術中擴肛牽拉形成死腔有關。

綜上所述，PPH與肛裂術聯合應用時先行PPH效果較好。為提高手術成功率，減輕術后并發癥，應注意以下幾個方面:①選擇合適的適應證，以環狀痔合并陳舊性肛裂為佳;②選擇肌松效果良好的麻醉方式，以充分顯露術野;③術前仔細腸道準備，術中嚴格無菌操作，術中牽拉等操作應輕柔。

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［4］中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.修訂《痔上黏膜環形切除釘合術(PPH)暫行規范》會議紀要［J］.中華胃腸外科雜志，2005，8(7):374.

［5］任東林，羅湛濱，張思奮，等，吻合器痔上黏膜環切釘、肛墊復仿固定術與外切內扎治療Ⅲ～Ⅳ度痔的比較研究［J］.中華普通外科雜志，2002，17(12):714-715.

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