Carpentier成形環與經典De Vega環縮術治療三尖瓣關閉不全臨床療效分析

鳳 瑋，呂振乾，張 瑛，劉曉君，王海平，王 剛，周保國

(1青島阜外心血管病醫院，山東青島266034;2中國醫學科學院阜外心血管病醫院)

我院2008年5月～2010年4月，對46例左心系統瓣膜病合并三尖瓣中重度關閉不全的患者，在行左心系統瓣膜置換手術的同時，行三尖瓣成形術，其中24例應用Carpentier成形環行三尖瓣成形術，22例行經典De Vega環縮術。我們就兩種手術方式的近中期療效進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Carpentier成形環組24例，男7例、女17例，年齡(53.1±10.0)歲，體質量(54.3±13.9) kg，左室射血分數(57.3±6.4)%，中重度反流6例、重度反流18例，右室舒張末徑(26.6±2.6)mm，合并左房血栓7例、冠心病4例、二尖瓣疾病16例、主動脈疾病6例;經典De Vega組22例，男7例、女15例，年齡(55.1±8.6)歲，體質量(56.6±10.3)kg，左室射血分數(58.1±5.5)%，中重度反流6例、重度反流16例，右室舒張末徑(27.4±2.3)mm，合并左房血栓5例、冠心病3例、二尖瓣疾病17例、主動脈疾病6例。兩組一般資料比較無統計學差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術方法 兩組均采用常規胸骨正中切口，中度低溫(28℃)體外循環下行手術治療。三尖瓣成形術均在其他手術完畢后進行，心臟停跳下縫合。三尖瓣環成形手術都采用右心房平行右房室溝切口，牽開右心房切口邊緣，充分暴露三尖瓣。置入Carpentier成形環，用6×14雙頭針沿三尖瓣前后瓣環間斷進針，共縫合9～11針。選擇不同大小的人工三尖瓣環，將每針縫線的間距都按相同的比例縮小后穿過成形環，將瓣環推下后打結固定。而經典De Vega環縮術以雙頭針2-0 Prolene線縫合環縮瓣環，范圍為從隔前交界到隔后交界的前后三尖瓣環。

1.3 隨訪及觀察指標 所有患者隨訪時間(10.79 ±6.57)個月，術前均采用經胸超聲心動圖檢查，出院時及隨訪期間均采用相同儀器、相同檢查平面及測量指標評估三尖瓣反流程度、測量右室舒張期末內徑及左室射血分數值。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料采用方差分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。三尖瓣反流程度、心功能分級采用χ2檢驗和Ridit分析，左室射血分數值分析采用重復測量方差分析。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

出院時復查超聲心動圖示三尖瓣反流程度均有不同程度改善，其中Carpentier成形環組，1例三尖瓣中量反流，8例三尖瓣少量反流，15例無/微少量反流。經典De Vega組，1例三尖瓣中量反流，7例三尖瓣少量反流，14例無/微少量反流。隨訪期間，兩組患者均無再次手術、無死亡。Carpentier成形環組，無1例出現三尖瓣重度反流，2例由少量反流發展為中量反流，8例無/微少量反流發展為少量反流;經典De Vega組，1例三尖瓣中量反流和1例三尖瓣少量反流發展為重度反流，5例少量反流和2例無/微少量反流發展為中量反流，10例無/微少量反流發展為少量反流。經分析顯示兩組患者三尖瓣反流程度結果差異有統計學意義(P＜0.05)。Carpentier成形環組隨訪時右心室舒張期末內徑值(20.2±2.2)mm，經典De Vega組隨訪時右心室舒張期末內徑值(24.2±1.7)mm，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)，Carpentier成形環組隨訪時右室舒張期末內徑縮小更顯著。Carpentier成形環組隨訪時左室射血分數為(65.1±5.6)%，經典De Vega組隨訪時左室射血分數為(63.3±4.6)%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

左心系統瓣膜病患者合并三尖瓣關閉不全，多由二尖瓣病變或主動脈瓣病變造成的肺動脈高壓及右心功能不全(右心擴大)所致［1］，由于三尖瓣結構薄，瓣葉的接觸面較少，瓣環在前瓣與后瓣的附著處均為右心室游離壁上，當右心室擴大后三尖瓣環也隨之擴大，致使三尖瓣前后瓣對合不良，出現功能性三尖瓣反流，而瓣膜本身并無病變［2］。文獻報道其發生率為2% ～50%［3，4］。早期有部分學者認為，一旦糾正了左心瓣膜疾病后，肺動脈壓下降，必然使右心室和三尖瓣環縮小，使功能性三尖瓣反流可以減輕及最終消除，對手術遠期影響不大［5～7］。但是，越來越多的證據顯示，顯著的三尖瓣反流在原發瓣膜疾病糾正后難以自行改善，如果對三尖瓣病變未加處理，中度以上的三尖瓣反流可持續存在，并逐漸加重導致右心功能衰竭和死亡［8］。甚至某些少量反流但三尖瓣環顯著擴大的患者，術后也會出現三尖瓣病變的進一步加重。因此，對三尖瓣反流的處理應采取積極的態度。

絕大多數情況下，功能性三尖瓣關閉不全(多由于瓣環擴大，瓣葉本身無明顯病變)多通過三尖瓣成形術獲得改善［9］。目前常用的三尖瓣成形術式有經典的De Vega成形術及Kay成形術。從統計結果及以往研究看，經典的De Vega成形術術后早期反流情況雖有所改善，但遠期效果欠佳，原因可能由于此成形方法對三尖瓣環缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣環收縮和舒張，影響了三尖瓣的功能，對右心室功能產生了不良影響。而且De Vega法環縮縫線產生的強烈而持續向心性張力，可造成部分患者發生縫線切割撕脫組織的“吉他弦現象”［10］，導致三尖瓣環撕裂。Kay成形術雖然操作簡便省時，但只是折疊后瓣環，未處理右室游離壁的三尖瓣環的其余擴張部分，且破壞了三尖瓣的正常三葉結構，對三尖瓣的功能影響更大，其遠期效果還不如De Vega成形。而應用Carpentier成形環行三尖瓣成形術，可阻止三尖瓣環進一步擴張，成形后不但可保持三尖瓣環的正常生理形態，而且還保護了瓣葉舒縮功能，進一步促進右心功能的恢復［11］。Tang等［12］的研究結果顯示，成形環組具有較好的遠期生存率。我們的結果顯示隨訪期內De Vega組的患者三尖瓣病變進一步加重的程度明顯比Carpentier成形環組要嚴重。而且，比較術前和隨訪期兩組患者右心室舒張期末內徑發現，Carpentier成形環組患者術后右室舒末徑顯著縮小，經典De Vega組右室舒末徑亦有縮小，但變化不及Carpentier成形環組，從而間接表明Carpentier成形環矯治三尖瓣反流長期效果優于經典De Vega環縮術，更有利于右心功能的恢復。

綜上所述，兩種術式的比較結果表明，Carpentier成形環行三尖瓣成形術治療左心系統瓣膜病合并的三尖瓣關閉不全，效果優于傳統De Vega環縮術。然而，我們研究的局限在于隨訪時間較短，病例數少，Carpentier成形環縮術治療三尖瓣關閉不全的中遠期療效有待進一步隨訪研究。

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