從少陽膽論治小兒發熱

寧夏回族自治區人民醫院（750021）馬永劍

發熱是小兒常見病癥之一，發熱病因病機有多種，如外感六淫，內傷七情，飲食所傷，外傷金創。探其治法，汗下吐溫清補消和等均可為用，但小兒因其特殊體質，易受邪患病，病機也有其特點，從少陽膽論治常可獲殊效。

1 小兒體質特點及發病特點

《靈樞·逆順肥瘦論》“嬰兒者，其肉脆血少氣弱。”揭示小兒臟腑嬌嫩，形氣未充。《顱囟經》“凡小兒三歲以下呼為純陽，元氣未散。”揭示小兒生機蓬勃，發育迅速。小兒稟春生之氣，雖機體尚脆弱，五臟不堅，脾胃虛弱，膽氣怯弱，但發育迅速，生機蓬勃，其為邪侵、怯弱之體受傷，御邪驅邪無力，長殺生長升發之氣，升發之氣易被遏，易入少陽，臨床上發病有易虛易實，易驚易熱等特點。

2 少陽膽之特點

《素問·陰陽類論》曰“一陽者，少陽也”。王冰認為，“陽氣未大，故曰少陽”，少陽即是陽氣初生之意，其陽氣雖不至盛，但寓輕清沖和之氣，稟清陽上升之性，春生陽動，萬物萌生，開始了生老病死的演變。《素問·六節藏象論》曰“凡十一臟取決于膽也。”主要原因包括：①膽主春生之氣。肝膽同屬于木，主春升之氣，但肝為陰，膽為陽。如金·李杲在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[1]中說：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之，所以十一臟取決于膽也。”②膽氣可助正抗邪。膽氣虛弱的人，在受到精神刺激的不良影響時，則易于形成疾病，表現為膽怯易驚、善恐、失眠多夢等。③調節臟腑氣機。《素問·陰陽離合論》“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽司開闔，膽助肝之疏泄，共同調暢氣機，則內而臟腑，外而經絡，升降出入，縱橫往來，并行不悖，從而維持臟腑經絡之間的協調平衡。因此少陽膽的功能正常，則諸臟易安。

3 取象比類，二者不謀而合

小兒體質及發病與少陽膽之生理病理極其相似[2]，明代萬全《育嬰秘訣·五臟證治總論》[3]云：“春乃少陽之氣，萬物之所以發生者也。小兒初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣方長未已。”首先提出“小兒體稟少陽”的觀點。后賢張錫純《醫學衷中參西錄》[4]提到“小兒為少陽之體，于時為春，春氣固上升者也，于五行為木，木性喜上達者也。”這就為我們臨床治療小兒疾病從少陽膽論治提供了理論基礎。

4 《傷寒論》為我們提供了理法方藥

《傷寒論》“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。”小兒血氣不充，臟腑嬌嫩，外邪侵襲，升發之氣被傷，正可謂“血弱氣盡”腠理易開，邪氣易入，阻遏少陽，少陽郁滯，樞機不利，故發寒熱。小兒發熱，因口不能言，脈無所憑，問診難以周詳準確，必憑其形，色，舌，指紋三關，細微處洞察，若見發熱，有傷寒中風之因，并參《傷寒論》予小柴胡湯。觀其有無咳嗽，鼻扇喘息，壯熱煩渴，溲赤便秘。若無傷寒表證之機，陽明經府之象，而見“不大便而嘔，舌上白苔者，可予小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身潗然汗出而解。”或見“嘔而發熱者，小柴胡湯主之。”小兒膽氣怯弱，驚恐之下，春生之氣易為扼殺，少陽氣機易為郁閉，可見發熱，睡眠不實，睡中哭叫，易驚易醒，手足跳動，懼見生人，可予小柴胡湯加龍骨牡蠣加減治療。

5 驗案舉例

5.1患兒馬某某，女，1歲，以“發熱，嘔吐2天”于2011年11月26日就診，家屬訴患兒于11月24日晨進食乳食后攜帶外出，不慎受涼，于當日10點左右開始出現發熱、嘔吐，嘔吐物為胃中食物，不欲飲食，進食則嘔或吐，患兒時而安靜，時而哭鬧，哭鬧前開始發熱，逐漸升高，熱甚則嘔，最高達39.5℃，頭部觸之熱手，但面部不紅，家人予藿香正氣水口服兩次，無緩解，遂來就診。患兒面色白無垢，乏力少神，呼吸尚均勻，無壯熱口渴，無咳喘鼻扇，無汗出，大便尚調，小便略黃，舌苔白，食指絡脈見于食指第二節橫紋前后，色暗淡略發青。中醫診斷：傷寒少陽證；治法：和解少陽；方藥：小柴胡湯。柴胡24g，半夏9g，黃芩9g，炙甘草9g，黨參9g，生姜9g，大棗4枚，兩副（遵仲景去渣再煎法），每副分6次口服，每日三次。患兒服藥一副后熱退，于藥服盡，熱未再起，飲食等恢復正常。

分析：小兒血少氣弱，稟少陽春生之氣，護養不慎，為外邪所侵，其升發之氣被遏，少陽郁滯，氣機不利，故發寒熱；膽郁少陽樞機不利，橫逆犯胃，則發嘔吐；膽熱內郁不得宣散，循少陽之經上沖，頭部悶熱；正虛，故面白、乏力少神、指紋色淡；正邪交爭，寒熱嘔吐時止時作；邪未入陽明故不面垢，舌苔白而不黃，無陽明經熱府實之證，指紋位于風關氣關間，邪在半表半里之少陽，予小柴胡湯和解少陽，清泄邪熱而愈。

5.2患兒楊某某，女，2歲，以“發熱3天”于2012年3月5日就診，家屬訴3月2日（當日天寒）攜患兒外出受驚嚇，于當晚即出現發熱，哭鬧，予食、乳、水均不食，強予之則吐，無汗，睡中不實，聞聲易驚，時而手跳動驚起，熱時起時退，家人予雙黃連口服液及小兒七珍丹等口服，病情無好轉，遂來就診。患兒神疲面白，不思飲食，呼吸均勻，無壯熱口渴，無咳喘鼻扇，無汗出，已3日未解大便，小便微黃，舌苔白，指紋見于食指第二節橫紋前后，色青暗。患兒素易受驚嚇。中醫診斷：傷寒少陽證；治法：和解少陽兼定驚安神；方藥：小柴胡湯加龍骨牡蠣。柴胡24g，半夏9g，黃芩9g，生姜9g，黨參9g，炙甘草9g，煅龍骨15g，煅牡蠣15g，陳皮6g，茯苓9g，枳殼6g，大棗4枚，兩副（同前），每副分6次口服，每日三次。服藥一副熱退思食，驚恐減輕，睡眠改善，兩副服盡熱未再起，繼與二陳湯加酸棗仁龍骨牡蠣養血安神益膽等加減調理而痊愈。

分析：患兒素稟膽氣怯弱，感寒受驚，驚則氣亂，恐則氣下，少陽上升之氣不升反被驚卻郁滯，欲升而不得升，少陽樞機不利，故發寒熱，肝膽疏泄失職，逆犯胃氣，不思飲食，強食則吐，膽氣怯弱，邪氣內擾，心神不寧，易驚易醒。食指絡脈見于半表半里之位，“不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯”，遂予小柴胡湯和解少陽，兼鎮靜安神而獲效（注：發熱患者，辨證應用小柴胡湯及加減方，柴胡必為君藥，量必為重，否則難以達退熱，疏泄少陽之功。）。