“十一五”期間腧穴形態結構研究進展

李春華,張鵬,劉玉祁,辛思源,李靜,周靜,郭崢嶸,王瑒,苑鴻雯,李娜,馬良宵,2,程凱,2,朱江,2

(1.北京中醫藥大學針灸推拿學院,北京 100029;2.國家中醫藥管理局針灸特色療法評價重點研究室,北京100029)

腧穴研究主要指研究者應用現代科學技術、依據古今文獻,從腧穴定位、形態結構、生物理化特性、病理反應、刺激效應、治療效應等方面進行研究。腧穴形態結構研究是指對腧穴的形態、結構進行的研究,其研究已近幾十年。與非穴比較,腧穴具有表皮薄、感受器密集、血管和淋巴豐富等特點,而肌梭、結締組織可能是腧穴效應特異性的結構基礎[1]。筆者查閱“十一五”期間(2006年至2010年)中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)腧穴形態結構研究相關文獻,目前一般認為腧穴是由密集神經末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經復合體構成,不同腧穴的神經傳輸途徑存在特定的節段性或區域性聯系。近年來腧穴的層次解剖結構、三維立體結構研究越來越受到重視。具體內容如下。

1 腧穴的組織形態

腧穴在組織形態上主要與神經、血管、淋巴、肌肉、肌腱、結締組織等關系密切,但不同腧穴的組織并不完全相同,有以某種組織為主的,也有以幾種組織混合為主的[2]。近年有學者通過剝離神經細束的單纖維記錄和伊文氏蘭滲出的方法記錄大鼠小腿及足部皮膚和脛骨前肌、股直肌的感受野,繪制感受野分布圖譜,并與經典的穴位圖譜進行比較,研究肌肉感受器的分布與穴位的關系,同時研究覆蓋穴位和經脈的皮膚區的傳入神經分布與肌肉性穴位點的關系。研究表明穴區的傳入神經末梢密度顯著高于非穴區,重點穴位神經末梢最為密集,神經末梢密集帶沿著經脈的走向分布;穴位刺激可特異性地誘發同經穴位的肌電反射性傳出活動。“穴位”是具有密集神經末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經復合體[3]。

2 腧穴的神經傳輸途徑

腧穴的神經傳輸途徑研究,是利用神經示蹤技術研究腧穴的傳入、傳出纖維在脊髓的節段性分布、腦及相關部位的區域性分布規律,從而為揭示腧穴的神經支配提供形態學基礎。有學者將辣根過氧化物酶(HRP)注入大鼠“太溪”穴,36 h后將動物灌流固定,取出大腦、延髓、脊髓和L1-6雙側的背根神經節,然后用四甲基聯苯胺組織化學染色來顯示HRP標記的神經元及神經纖維終末。發現被HRP標記的神經節細胞分布在L4-6的背根神經節,被HRP標記的運動神經元呈柱狀分布在 L4-6節段脊髓前角第Ⅸ層的后外側部和中外側部,被 HRP標記的跨神經節細胞中樞端神經纖維投射集中分布在L4-6節段脊髓后角第Ⅰ、Ⅱ層的中間部,并散在分布于薄束核的中間部。初步揭示了“太溪”穴的相關的初級傳入、傳出神經纖維和神經元的分布規律,為“太溪”穴針刺信息傳遞提供了神經解剖學基礎[4]。另有學者應用霍亂毒素亞單位 B結合熒光素488(CTB-Alexa88)新一代熒光示蹤技術研究大鼠“承山”穴神經解剖學特征。將CTB-Alexa88注入大鼠的“承山”穴,在40～48 h后將動物灌流固定,取出腦、脊髓和雙側腰部脊神經節,并制成組織切片,直接用熒光顯微鏡系統觀察和記錄被CTB-Alexa88顯示的神經標記。標記到的一級感覺神經元和運動神經元分別位于L4-5的脊神經節和脊髓前角,初步揭示了與“承山”穴區相關神經元的分布規律和形態學特征[5]。以上研究表明,不同腧穴的神經傳輸途徑存在特定的節段性或區域性聯系,這可能是構成腧穴主治功能不同的神經解剖學基礎。

3 腧穴的層次解剖結構

腧穴的層次解剖結構研究包括腧穴的解剖結構以及腧穴進針的深度、角度等。掌握腧穴的層次解剖結構,可預防針刺意外的發生,同時也為臨床治療提供解剖學參照。有學者采用層次解剖方法,研究天突穴的解剖結構和針刺深度與角度,結果顯示天突穴的解剖結構由淺入深依次是皮膚,淺筋膜,頸深筋膜淺層,左、右胸鎖乳突肌起端之間,胸骨頸靜脈切跡上方,左、右胸骨舌骨肌之間,胸骨甲狀肌,氣管前間隙,胸腺,胸膜前界與肺的前緣。向下直刺的平均危險深度為22.5 mm。為了保證安全,天突穴針刺的深度控制在13 mm內[6]。另有學者發現睛明穴直刺進針,針尖穿經的結構為皮膚、皮下組織、瞼內側韌帶、內直肌、眶脂體。針體上方有眼動脈、篩前動脈及伴行的鼻睫神經通過。皮膚刺入點至篩前動脈平均距離為(18.25±4.45)mm,角度為與針體向垂直上成(12.5±5.5)°,皮膚刺入點至視神經管前極平均距離為(43.37±7.84)mm。表明睛明穴進針應避免向后上斜刺或偏上方深刺,以免刺破篩前動脈引起眶內出血;同時直刺進針深度一般不超過30.36 mm,以免損傷視神經管前極[7]。

針對不同體型的人,腧穴的針刺深度亦不同。有學者應用 CT斷層技術測量不同體型的人風府穴的針刺深度,發現瘦人組的安全針刺深度為(27.73±3.45)mm,適中人組為(30.78±2.90)mm,胖人組為(33.39±4.27)mm[8]。另有學者應用磁共振成像斷層技術測量不同體型的人直刺膏肓穴安全深度,結果顯示,瘦人組為(22.85±2.34)mm,適中人組為(24.26±3.43)mm,胖人組為(29.17±4.52)mm[9]。臨床應用中應根據患者的不同體型選擇不同的針刺深度,以免針刺意外的發生。

腧穴的層次解剖結構研究還為臨床針刺、穴位注射提供了解剖學參考依據。有學者觀察合谷穴的局部解剖特征,發現合谷穴直刺進針時,針尖穿經層次由淺至深依次為皮膚、皮下組織、第一骨間背側肌、拇收肌橫頭。拇指呈伸位時,針體經手背合谷穴皮膚至拇收肌掌面的組織厚度是(2.38±0.34)cm,該厚度超過合谷穴手背至手掌面皮膚組織厚度的一半。皮膚進針點與尺神經深支終末段穿拇收肌處的距離是(3.53±0.24)cm。尺神經深支終末段穿拇收肌橫頭與拇收肌斜頭之間入拇收肌后間隙,并在此間隙內發出各分支。認為合谷穴針刺時,拇指應呈伸位,直刺進針,深度應不超過患者皮膚進針點至手掌面皮膚組織厚度的一半。針刺的安全方向為垂直手背平面直刺或透向后溪、勞宮方向斜刺。合谷穴穴位注射時建議淺注射或避免使用該方法,以免藥物注入拇收肌后間隙,造成尺神經深支損傷[10-11]。

4 腧穴的三維立體結構

目前,三維重建技術已經廣泛應用于腧穴的形態結構研究中,應用該技術可觀察腧穴的內部結構及其毗鄰組織形態,更加準確、合理、科學地進行腧穴解剖測量,該技術在實際應用中不斷與其他新技術相結合,為腧穴應用研究提供了可靠的依據。有學者運用 CT掃描儀對女性進行盆部掃描,將原始圖像數據進行三維重建,在三維立體空間中測量次髎穴相關徑線、角度,并進行統計分析。發現髂間距與孔間距存在直線相關性,骶髂距與孔髂距存在直線相關性,據此確定次髎穴的坐標定位點。體重與直刺深度存在直線相關性,根據體重可得出直刺深度。第2骶孔傾斜角度為(30.08±4.26)°,孔深距為(20.13±2.11)mm,從而提出次髎穴針刺時應該采取斜刺的方法[12]。

因神經、血管在斷面數據上過于狹小,導致神經血管在腧穴三維重建研究中難以表達,有學者利用依據“可視人計劃”(Visible Human Project,VHP)數據集開發的虛擬人體VOXEL-MAN操作平臺,對肩髎穴、孔最穴、肩井穴、少海穴等進行了三維可視化研究。運用色度特征空間的交互式分割方法對肌肉等組織進行分割;對神經血管以數學建模的方式進行重建;并以運行腳本的方式來獲取穴位的進針動畫。研究表明數學建?？梢越鉀Q腧穴三維重建研究中神經血管難以表達的問題;多層次、多角度立體顯示腧穴的解剖結構和逼真模擬針刺全過程,為避免針刺意外以及提高臨床針刺療效奠定了基礎;同時,也將使得腧穴解剖學的教學更加生動[13-16]。

5 討論

穴區不同的組織結構是決定和影響腧穴功能特異性的關鍵因素[17],腧穴的形態結構是闡明腧穴功能的重要基礎,其相關研究一直是腧穴研究的重點?！笆晃濉敝瓣P于腧穴形態結構的研究已經證實腧穴不是由一種組織結構組成,而是由神經、血管及淋巴管等多種組織共同構成的一個多層次的空間結構,即腧穴是“立體構筑”的[1]。“十一五”期間,腧穴的組織形態學研究認為“穴位”是具有密集神經末梢支配的易興奮的皮膚/肌肉-神經復合體。腧穴神經傳輸途徑的形態學研究為揭示腧穴的神經支配提供了形態學基礎,同時也為臨床針灸治療疾病的合理取穴提供了神經解剖學依據[4]。不同腧穴的神經傳輸途徑存在特定的節段性或區域性聯系,這可能是構成腧穴主治功能不同的神經解剖學基礎。應用神經示蹤技術進行腧穴與神經系統相關的形態學研究也是今后腧穴研究的方向之一,會日益受到研究者的關注。

由于部分腧穴的層次解剖結構較為復雜,加之一些穴位為危險穴位,臨床醫生若不熟悉穴位的解剖結構,對進針的角度、深度掌握不好,容易導致針刺意外的發生。因此,掌握腧穴的層次解剖結構、針刺深度、角度等,不僅可提高針刺療效,同時可預防針刺意外的發生。“十一五”期間,研究者對部分危險穴位進行了層次解剖結構的深入研究,為臨床應用提供了解剖學基礎。針對不同體型的人,應采用不同的針刺深度,對于有大的神經分支經過的穴位應慎用或不用穴位注射法進行治療,以免造成神經損傷。

“十一五”期間,運用計算機三維重建技術,研究腧穴的空間立體構筑,是腧穴形態結構的重要研究方向之一。腧穴的三維圖像重建技術是一項將計算機學、圖形圖像學、現實虛擬技術等先進科學技術與針灸學相結合的新技術,使人體結構以三維數字化方式展現,三維重建穴位立體圖像結構將拓展到腧穴內部結構及其毗鄰組織形態,為腧穴應用研究提供可靠的依據,從而為腧穴的研究開辟一條新的思路。相信“十二五”期間,應用三維數字技術的研究報道會越來越多,這種形象生動的演示技術也將會廣泛應用到腧穴教學當中。

總之,“十一五”期間,腧穴形態結構研究在組織形態、神經傳輸途徑、層次解剖結構、三維立體結構均取得了一定的研究進展,同時為腧穴特異性研究奠定了基礎。相信“十二五”期間在國家的支持和研究者的不斷努力下,腧穴形態結構研究一定會取得更大的進步。

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