微創顱內血腫清除術后的護理體會

北京京煤集團總醫院（102300）楊雪峰 索秀艷

我院自2005年起應用YL-1顱內血腫粉碎穿刺針對腦出血進行微創治療，并采取相應的護理措施，取得良好效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例中男20例，女10例，年齡38～88 歲。均有高血壓史，合并慢性支氣管炎3例，糖尿病8例。入院時意識狀況：清醒4例，嗜睡12例，昏睡8例，淺昏迷3例，中度昏迷3例，血腫破入腦室10例，出血量根據多田式公式（π/6×長×寬×血腫層面）計算，血腫量30～80ml。

1.2 方法 根據CT確定穿刺點，穿刺方向及穿刺針的長度，應用YL-1型顱內血腫粉碎穿刺針[1]，在電鉆驅動下穿透顱骨、硬腦下腔后，去電鉆退下針芯，換上塑料針芯，垂直進針到血腫中心，去塑料針芯擰緊帽蓋，側孔接引流管抽吸血腫，一般清除的血量為血腫量的30～50%，接針形血腫粉碎器，用生理鹽水按“等量置換”原則沖洗，直至沖洗液清亮后，經針形血腫粉碎器注入尿激酶2萬單位，根據病情2～4小時開放引流。術后每天沖洗、液化引流，根據病情不定時復查頭顱CT了解血腫殘余量及針位，當血腫清除70～80%，予以拔針。

1.3 結果 通過臨床治療及整體護理，均及時挽救患者的生命。除1例因年齡較大并發癥較多死亡外，29例患者均達到良好的治療效果。術后并發癥肺部感染3例（因發病急，顱壓突然增高，導致大量嘔吐物吸，引起吸入性肺炎）經積極治療護理治愈2例、死亡1例。

2 護理體會

2.1 病情觀察 ①嚴密觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化，給予心電監護，測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔神志每小時1次，及時發現顱內再出血的先兆及腦疝的先兆。②患者意識障礙加重，煩躁不安，雙側瞳孔忽大忽小以至大小不等，呼吸緩慢不規則，血壓升高，可能存在再出血，應立即報告醫生予以處理[2]。③血壓一般控制在150/90mmHg左右，防止血壓突然過高或過低，血壓過高易導致再出血；血壓過低易導致腦組織灌注不足而加重腦出血、腦水腫。④減少探視，避免患者情緒緊張、興奮，情緒波動較大易使血壓突然增高，加重病情。本組病歷中有2例腦出血術后的清醒患者因情緒過度激動而再次出血，一例死亡，一例植物生存。可見病室安靜是非常重要的。

2.2 引流管的護理 ①絕對臥床，頭部抬高15～30℃，保持引流管通暢，引流管應避免扭曲、受壓、折疊，引流袋低于穿刺部位20～30cm，更換引流袋及調節引流袋高度時避免大幅度升降，與腦室相通的血腫引流或單純腦室引流，應注意抬高引流袋高度，（引流袋高于穿刺點15cm）以調控顱內壓，避免低顱壓。②嚴密觀察引流液的顏色、量（24小時不超過500毫升）、性狀并及時記錄，特別是注入尿激酶最初2h內，若引流液粘稠，顏色逐漸轉暗紅色，量、質較前清淡，則提示血腫較輕，病情好轉。若引流液由暗紅色轉為鮮紅色，量較前增多，提示患者有二次出血的可能，應及時通知醫生[3]。③引流期間患者應向穿刺側對側臥或平臥，禁止向穿刺側側臥，翻身時動作輕柔緩慢，有專人配合移動頭部，搬運病人時應先固定好引流管，暫時夾閉，防止搬運病人時引流管的脫落、逆行感染。本組一例88歲男性老年患者，既往糖尿病、高血壓，脾氣固執，因壓迫穿刺處傷口導致拔管后7天傷口未愈合并輕度感染，給予清創、抗炎、控糖加強宣教等治療后傷口愈合出院。④對于煩躁、意識不清的病人加床擋使用約束帶，放置小心墜床警示牌，并做好看護，必要時遵醫囑予以鎮靜劑，以防引流管的扭曲、脫落，對于意識已轉清醒的病人及時宣教，告之引流管的重要性，使其積極配合治療。

2.3 呼吸道管理 術后并發肺部感染5例，因發病急，顱壓高，導致大量嘔吐物誤吸引起吸入性肺炎，后經嚴格抗炎、霧化、翻身、拍背、吸痰后肺部感染得到控制。保持呼吸道通暢，清醒的病人鼓勵并指導其有效咳嗽、咳痰，昏迷病人要及時吸痰，清除口腔及咽部的分泌物，痰液粘稠不易吸出時，給予口咽通氣保持氣道通暢，應加強氣道濕化，每天用面罩霧化吸入Q4H，并做痰培養+藥敏試驗，遵醫囑使用有效抗生素。保持病房清潔、空氣新鮮，每日用紫外線消毒，病房內濕度保持在50～60%。

2.4 應激性潰瘍的預防 盡早給患者進食，有喉痙攣及舌后綴者避免嗆咳，不能經口進食者予以鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免刺激性食物，每次鼻飼量200ml，溫度38～41℃，嚴密觀察患者大便、嘔吐物的顏色、性質。應用法莫替丁、奧美拉唑等藥物，改善胃腸粘膜屏障功能。

2.5 基礎護理 ①做好皮膚護理，預防壓瘡，q2h勤翻身、叩背，建立翻身卡，翻身時不能拖、拉、拽，正確的實施按摩，骨隆突處予以噴賽膚潤，每日為患者清潔皮膚，并保持床單位的平整、清潔、干燥。術后常規使用氣墊床，關節受壓處墊小軟枕，并加強營養。②口腔護理，患者不能經口進食，使口腔失去自潔和殺菌作用，故應每天評估患者的口腔，選擇適宜的漱口液棉球清潔口腔，2 次/天。③尿管護理，防止泌尿系感染。尿失禁、尿潴留患者予以保留導尿，以防排尿不暢，病人煩躁引起顱內壓增高，并定時放尿鍛煉膀胱功能，每日用0.5% 碘伏棉球尿道口消毒兩次，每日膀胱沖洗兩次，每周更換引流袋兩次，觀察尿液的顏色、性狀、量，及時準確的記錄24h尿量，引流袋應低于恥骨聯合水平，防止尿液返流逆行感染。④昏迷患者還可因眼瞼閉合不全，角膜外露引起角膜干燥壞死，可用凡士林紗布覆蓋雙眼，定時滴抗生素眼藥水。

2.6 康復護理 正確的床上體位，保持患肢關節的功能位，早期定時更換體位，并給予氣壓式血液循環驅動2次/天。病情穩定后盡早做功能鍛煉，保持患肢關節的功能位，予以按摩，協助患者做被動運動，以防關節強直、畸形、痙攣和肌肉萎縮，活動量應循序漸進，禁止過展、過伸、四肢外展屈曲的姿勢[4]，同時配以針灸、理療，以促進肢體功能早日恢復。對于運動性失語的病人應指導其從發音開始，從簡單發音開始逐漸增多為一句話；對于感覺性失語的病人，可采用手勢予以交流，并多以鼓勵，經常聽廣播、音樂對訓練聽力及語言發音有一定幫助。

2.7 心理康復 康復計劃能否成功除外力的幫助外，還需患者的內在動力，心理康復的目的，在于防止患者心身殘疾及社會某種環境問題妨礙康復計劃的進行。從而培養患者對社會生活的適應能力，達到良好的生活質量。