腕管鏡與小切口松解治療腕管綜合癥的對比研究

王 強，張耀南，徐宏兵

(衛生部北京醫院，北京100730)

腕管綜合癥是正中神經在腕管內受壓引起的臨床癥候群，是常見的周圍神經卡壓疾病之一［1］。對于臨床癥狀重、保守治療效果欠佳的患者應采取腕管切開減壓的手術方式治療。隨著醫學的發展，微創理念已逐步為骨科醫師所接受，目前我院骨科通常采用雙孔道腕管鏡和掌部小切口的微創手術方式行腕管切開減壓手術，本研究通過隨訪對以上兩種術式的效果進行對比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標準:符合臨床診斷標準，即橈側3個半手指麻木、有典型的夜間痛醒史、腕部正中神經處Tinel征陽性;肌電圖檢查符合腕管綜合癥表現;B超檢查結果示正中神經在豌豆骨水平橫截面積增大，有水腫表現，在鉤骨水平正中神經明顯受壓。我院2007年2月～2010年3月共收治符合以上診斷標準的腕管綜合癥患者41例，其中獲得完整隨訪者38例。在隨訪病例中男16例、女22例，年齡43～78歲、平均55.9歲。左側腕管綜合癥15例，右側19例，雙側4例。其中17例患者行雙孔道腕管鏡下腕橫韌帶松解術(腕管鏡組)，21例患者行掌部小切口腕橫韌帶松解術(小切口組)。

1.2 雙孔道腕管鏡腕橫韌帶松解 患者取仰臥位，患側上肢外展90°，手腕下墊腕管鏡專用器械盒維持患側腕關節極度背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經腋路臂叢神經阻滯麻醉。切口:于豌豆骨近緣向橈側畫1～1.5 cm的橫線，垂直此線向近側作0.5 cm的第2條線，再垂直第2條線末端向橈側畫1 cm長的第3條線，此線即為入口標志;環指極度屈曲時與手掌接觸點為出口標志，出口為長0.5 cm縱行切口。手術過程:入口處做1 cm橫行切口，切開深筋膜向兩側牽開掌長肌腱和橈側腕屈肌腱，顯露出腕橫韌帶近側緣。維持腕關節背伸位，穿刺器于腕橫韌帶下方穿入，自出口處穿出皮膚。沿穿刺器置入帶槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管鏡，可直視下觀察到腕橫韌帶，于套管遠端置入鉤刀，在腕管鏡監視下以鉤刀切斷腕橫韌帶，韌帶切斷后可見脂肪組織突入套管內。退出腕管鏡與鉤刀后再將腕管鏡放入遠端套管，鉤刀置入近端套管重復行腕橫韌帶切開1次。退出所有操作器械后，松氣囊壓力止血帶進行充分的壓迫止血，然后皮內縫合切口。

1.3 掌部小切口腕橫韌帶松解 取仰臥位，患側上肢外展90°，手腕下墊小枕維持腕關節輕度背伸位。上臂上氣囊壓力止血帶。采用經腋路臂叢神經阻滯麻醉。切口:于大魚際紋尺側2～3 mm，向近側做縱行切口，長2.5～3 cm，直至近側腕橫紋。手術過程:縱行切開皮膚、皮下組織、掌腱膜顯露出腕橫韌帶遠端，沿環指指屈肌腱伸入剪刀，直視下向近端剪開腕橫韌帶。切除2～3 mm腕橫韌帶，探查正中神經。

1.4 隨訪和療效判定 術后1、3個月各隨訪1次。按照Kelly分級評定療效［2］:癥狀完全消失為優;癥狀明顯緩解為良;癥狀輕度減輕或持續為中;癥狀不緩解或加重為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，組間優良率及并發癥發生率的差異行χ2檢驗，手術時間差異行獨立樣本t檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 手術時間 小切口組手術時間為(13.23± 3.21)min，腕管鏡組為(18.59±4.67)min，P＜0.05。

2.2 療效 術后1個月時，小切口組優9例、良5例、中6例、差1例，優良率為66.67%;腕管鏡組分別為6、4、6、1例和58.82%，P＜0.05。術后3個月時，小切口組分別為12、5、3、1例和80.95%;腕管鏡組分別為10、3、3、1例和76.47%，P＞0.05。

2.3 并發癥 兩組術后均無神經損傷并發癥發生。腕管鏡組有1例患者術后發生切口血腫，再次行切開手術清除血腫。

3 討論

隨著電腦的普及和人們對互聯網的依賴，越來越多的人患上“鼠標手”(腕管綜合癥)，同時該病隨年齡的增長發病率也逐年上升。對于癥狀重保守治療效果不佳的腕管綜合癥患者應采取腕橫韌帶松解術。傳統的腕橫韌帶松解術，切口跨過腕遠側橫紋，切口較長，術后腕掌部瘢痕痛的發生率較高［3，4］。而且跨過腕關節的較長的瘢痕容易造成腕關節活動受限。傳統手術的優點是術中顯露清楚，正中神經松解減壓徹底。

Ariyan等［5］于1977年最先應用手掌近中部切口行腕橫韌帶切開減壓術，切口較經典術式短，自手掌中部至近側做縱行切口，位于掌長肌腱尺側，但不跨超腕橫紋。劉璠等［6］在臂叢神經阻滯麻醉下于魚際紋尺側2～3 mm手掌部做2.0～2.5 cm縱形切口，用剪刀沿掌長肌腱的尺側直視下向近端剪開腕橫韌帶，該文獻中報道手術效果良好。正常的腕橫韌帶寬度約2.5 cm，韌帶位于腕遠側橫紋的遠端，因此我們所采用的掌部小切口足以充分顯露出腕橫韌帶并進行徹底減壓。位于魚際紋尺側的切口在顯露和切開腕橫韌帶及探查正中神經的手術操作過程中減少了正中神經返支損傷的幾率。

隨著內鏡技術的發展，Okutsu等［7］首先將其用于腕橫韌帶切開減壓，即內鏡下腕管切開減壓術(ECTR)。腕管鏡技術幾經改進，目前主要有單孔道和雙孔道兩種手術方式。Jimenez等［8］系統綜合分析了 ECTR的6種手術方法，總體成功率為96.5%，并發癥發生率2.67%。其中較常見的并發癥為腕橫韌帶離斷不完全、掌淺弓損傷和屈肌腱斷裂。目前我科運用的是雙孔道腕管鏡技術，該技術的優點是鉤刀可以在直視下從腕橫韌帶的遠端和近端兩個方向進行松解，腕橫韌帶切斷完全。

本研究中，術后1個月隨訪時小切口組優良率高于腕管鏡組，隨訪至3個月時優良率無明顯差別。其可能的原因是，腕管鏡操作過程中，穿刺器和帶槽套管穿過腕管時刺激正中神經，加重了正中神經的水腫，因此該組患者短期內正中神經損傷癥狀恢復較慢。但腕管鏡組腕橫韌帶切開徹底程度與小切口組無明顯差別，因此在術后3個月隨訪時兩者優良率無明顯差別。

在手術安全性方面，兩組之間均無神經損傷并發癥發生。腕管鏡組有1例患者術后出現傷口血腫，提醒我們在腕管鏡手術操作后應進行很好的壓迫止血，防止形成術后血腫。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術學［M］.2版.上海:復旦大學出版社，1999:530.

［2］Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience withendoscopic carpal tunnel release［J］.J Hand Surg Br，1994，19(1): 18-21.

［3］Macdermid JC，Richards RS，Roth JH，et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release:a randomized trial［J］.J Hand Surg Am，2003，28(3):475-480.

［4］羅世興，趙勁民，蘇偉，等.關節鏡和開放手術治療腕管綜合征相關并發癥的系統評價［J］.中國矯形外科雜志，2010，5:716-720.

［5］Ariyan S，Watson HK.The palmar approach for the visualization and release of the carpal tunnel.An analysis of 429 cases［J］.Plast Reconstr Surg，1977，60(4):539-547.

［6］劉璠，朱鳴鏑，程映華，等.掌部小切口治療腕管綜合征［J］.中華創傷骨科雜志，2004，6(4):400-403.

［7］Okutsu I，Ninomiya S，Natsuyama M，et al.Subcutaneous operation and examination under the universal endoscope［J］.Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1987，61(5):491-498.

［8］Jimenez DF，Gibbs SR，Clapper AT.Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome:a critical review［J］.J Neurosurg，1998，88(5): 817-826.